J of Oral Rehabilitation 2008 Vol.35 Suppl. P.72-79

在做治療計劃時,最主要的因素是醫師本身訓練背景以及經驗的影響,但是現在在做治療計劃時應該要根據randomized controlled clinical trials (RCT) 配合 systematic review的結果來下計劃. 可是一個理想的RCT如果要有80%上的power及5% clinical relevant difference, 需要超過1000名的患者的五年研究, 真的不太可能達成. 所以目前最好的方式就是用systematic review的方式統計看看那一種治療方式比較不會失敗.

底下先列出這團隊找出的五年及十年成功率：

這篇文章值得一讀的是它的discussion, 我會一一列出：

上顎前牙區缺一顆牙：美觀的考量因素會比功能的因素大. 要考慮患者的笑容線,tissue type,tooth shape. Implant supported single crown和Conventional fixed bridge 的存活率都很接近(Annual failure rate: 1.12% vs 1.14%). Resin bonded bridge的失敗率相較高很多

下顎前牙區缺一顆牙：美觀的考量比較沒有那麼大, 而且因為在修磨下顎前牙時可能會傷到pulp, 所以以植牙支持牙冠為優先考量

後牙區缺一顆牙：在不傷到臨牙區的考量時以植牙支持單顆牙冠優先, 除非臨牙也需要修復. Resin bonded的annual failure rate高達5.17%, 不建議使用

上下顎前牙連續缺兩顆牙以上：conventional fixed partial denture的十年存活率89.2%略大於implant supported fixed bridge 86.7%. 但要考量到患者剩餘牙齒是否能有好的retention亦或是患者是否有足夠的bone & soft tissue.

後牙連續缺兩顆牙以上：因為有了植牙介入所以減少extension,所以以植牙支持牙橋為優先

後牙遠心缺臼齒：單顆植牙的annual failure rate 1.12%比cantilever bridge 2.20%好

J Esthet Restor Dent 2010 Vol.22 P.158-167

Cracked teeth是在臨床上常見的問題. 有時候有小裂但也有會讓患者痛苦的totally fracture 需要根管甚至拔掉的. 這篇文章以文獻回顧的方式探討牙裂的預防,成因及如何治療.

Gibbs(1954)和Ritchey(1957)是最早指出"incomplete fracture"的臨床狀況; Cameron(1964)第一個命名"cracked tooth syndrome"並定義"an incomplete fracture of a vital posterior tooth that may or may not involve the pulp."

American Association of Endodontists (AAE)在1997年定義了五種牙裂的情形：1. Craze line, 可以在enamel上看到裂痕並且只有裂在enamel, 但是很難判定是否有向下延伸; 2. Fractured cusps, 有裂到dentin但是沒有超過cervical region; 3. Cracked tooth: 裂痕從咬合面向下延伸但是牙齒沒有裂成兩半; 4. Split tooth: 裂痕通常通過兩側marginal ridge讓牙齒裂成兩半; 5. Vertical root fracture: 在牙根上的裂痕. AAE並沒有去說明哪一種裂的方式要怎麼處理. 另外有其他的分類方式有興趣者可以自行看內文.

Bader(1995)統計整體牙裂的機率為每100位成人每年裂5顆牙齒(3.1顆molar, 1.3顆premolar, 0.6顆前牙), 其中15%有需要root canal treatment. 另外綜合12篇研究,48% cracked teeth是mandibular molar, 28% maxillary molar, 16% maxillary premolar, 6% mandibular premolar, 2%其他.

兩個主要的牙裂因素：1.牙齒解剖構造, 下顎molar lingual cusp lingual inclination和上顎premolar fossa, 磨牙或過度咬耗; 2.醫源性因素, 使用rotary instrument, cavity preparation…

診斷是很困難的,主要是從目視有無裂痕,試著讓患者再痛一次（敲,咬,電和溫度測試）, X光或CT. 我個人覺得聽患者講的主訴是最準的, 因為通常裂掉的牙齒會很容易被指出, 越有經驗的牙醫師越容易找出問題點.

治療的方法其實就是crown, 或是先以IRM填補後套band觀察後再做crown. 因為bonding的技術進步,有些醫師會用bonded material做cusp coverage但是目前沒有任何足夠的evidence based clinical trial study支持. 甚至有些醫師只有拔掉一種選項.

作者最後有提到目前有些機構正在做一系列的cracked teeth研究, 希望會有更多的資料作為未來治療的佐證.

Eur J Esthet Dent 2010 Vol.5 P.370-380

Buccal corridor其實會影響美觀,但是到底要有多少才算是牙醫師及一般民眾都可以接受呢？這篇研究就是利用電腦修圖後製造出不同大小的buccal corridor然後讓牙醫系學生,藝術系學生和一般民眾去評分.

圖片中有原本的照片, 2%,10%,15%,22%,28% buccal corridor 然後去評分後做分析

結果是最多和最少buccal corridor者是被認為最不美觀的. 男性和女性對於corridor的大小沒有認別的差異. 有趣的是男性buccal corridor略小會被認為美觀而女性buccal corridor可以略大一些會比較好看.

JPD 1983 Vol.49 P.601-606

JPD 1983 Vol.49 P.757-761

容易有嘔吐反射的患者在臨床上雖然不多見, 但是一旦遇到就真的不容易治療, 尤其是假牙科醫師幾乎都需要印模, 那真是醫師和患者兩方都痛苦的時刻.

嘔吐反射是身體自然的保護反射,有四大成因：系統性疾病; 心理上因素; 生理上因素; 醫源性因素. 為何會造患者的嘔吐反射是這四大因素的混合造成, 所以很難去界定是怎麼造成的.

所以我們直接跳到臨床上怎麼去解決這樣容易嘔吐的患者. 在處理上也分成四個層面：1. 臨床的技術, 2. 假牙的設計, 3. 藥物的協助, 4. 心理的問題. 可能是單一層面就可以解決或是可能要整合多個層面來解決患者的問題

1. 臨床的技術：有些患者的soft palate&uvula下垂所以容易碰到舌根, 若真的很誇張可以考慮用手術方式切除; 請患者在印模之前一段時間在口中放大顆的糖果（原文寫彈珠…似乎比較危險）; 拍攝X光之前讓患者漱口; 轉移患者注意力, 請患者在印模時心裡默數, Krol(1963)請患者輪流抬高左右腳. Faigenblum(1970)請患者空腹來所以沒什麼好吐的.

2. 假牙的設計：活動假牙儘量做薄一些, 不要過度延伸, post-dam位置要正確. Jordan(1954)覺得邊緣不要太過圓滑患者比較不會覺得有異物; Feintuch(1954)希望有一個打磨非常光滑的tray讓患者回家去試用兩周再來印模; Krol(1963)發現如果interocclusal distance 不足則患者容易gag reflex; 上顎的CD製作成palateless, 所以可以推銷一下implant retained denture…

3. 藥物的協助：局部的麻醉噴劑噴在soft palate, 但是可能有幫助也可能更糟; 在soft palate注射酒精？; Applyby(1956)認為在口中放一點食鹽有幫助; 鎮靜的藥物也許有幫助.

4. 心理的問題：Landa(1954)認為多數的患者都是因為心理因素. 催眠(需要專家); 行為的控管也就是慢慢的去訓練患者都有助於讓患者減少gag reflex

結論就是要理解患者是怎樣類型的嘔吐反射,然後適當地去做臨床處置.

JPD 2002 Vol.88 P.208-214

隨著時代的進步, 缺失的骨頭和牙齦可以補回來,沒有的牙齒可以植牙,樹脂和瓷的材料更堅硬了. 牙醫師所擁有的治療方法越多時,在面對患者的各式問題應該要有更多的治療計劃可以選擇. 這篇文章回顧了1975-2001的文獻,  想要建立一個客觀的方式來協助擬定治療計劃.

DeVan(1942)認為牙科治療的目的是要停止目前口腔疾病的進展以及保存現有的口腔狀況,需要時回復患者的口腔狀況及生活品質. 這時作者討論了一小段關於Shortened dental arch (SDR, 請參照我之前的文章) 並且認為SDR是可行的(這我會再找找有沒有反對的文章,因為我看到的文章幾乎都是認同SDR的). 接下來又討論了一小段如果molar沒有對咬會不會extrude? 作者覺得有14-29%的機率,可是我看到的機率卻很高, 有可能是台灣很多患者過早loss first molar? 這也會再找看看其他文獻怎麼說.

最重要的診斷及治療計劃的擬定,是直接跟患者面對面對談的那一次(Zarb 1997, Koper 1973, Kahn 1978).

患者到底想要什麼？是要功能還是美觀而是都想要？動機是什麼？然後再來回顧患者的medical history, dental history. 初期要解決患者的主訴及停止目前疾病的進展, 再來才是恢復口腔的狀況. 你會發現這是老生常談,可是真實和患者的溝通就是這樣的單純.

總結來說,治療計劃不只是單純的診斷而已, 它是一個複雜的過程, 從搜集資料, 了解患者所需, evidence-based data佐證, 列舉治療的方法到最後選定患者和醫師都可以接受的治療計劃.

J Prosthodont 2002 Vol.11 P.181-193

在之前的文章中有提到ACP為了方便牙醫師判斷治療的困難程度,將全口假牙, 局部活動式假牙及固定式假牙做了分級,最簡單是Class I 而最難是 Class IV. 這篇文章介紹的是局部活動式假牙RPD的分級方式.

在分級的標準有四大項：

1. Location and extent of the edentulous area(s) 缺牙區的位置及大小

Class I : 單顎.上顎門牙缺兩顆以下;下顎門牙缺4顆以下;後牙缺少於兩顆小臼齒或是一顆小臼齒＋一顆大臼齒

Class II : 雙顎. 條件同Class I, 加上有缺犬齒的條件

Class III : 後牙有超過三顆缺牙或少兩顆臼齒;缺牙區有橫跨前後牙並超過三顆

Class IV : 缺牙區域不易復形者(這真的很難翻譯…)

2. Condition of abutment teeth 支柱牙的狀況

Class I：不需任何治療

Class II：在一或二個sextant有牙齒需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class III：超過三個sextant需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class IV：guarded prognosis abutment teeth

3. Occlusion scheme 咬合

Class I：Class I occlusion

Class II：Class I occlusion, 但需要局部調整咬合者

Class III：Class II Div I occlusion; 需要全口調整咬合但不改變OVD者

Class IV：Class II Div II or Class III occlusion; 全口調整咬合且要改OVD者

4. Residual ridge 無牙脊的狀況(跟CD的分類標準一樣, 之後會專文說明)

Class I：bone height大於21mm

Class II：bone height 16-20mm

Class III：bone height 11-15mm

Class IV：bone height 小於10mm

最後附上檢查表,然後你就會發現台灣牙醫師很厲害…都是在做最難的RPD

J Prosthodont 2011 Vol.20 P.2-9

我在2013年2月參加在美國芝加哥的美國固定補綴學年會時,第一次聽到Dr. Featherstone的演講, 他是UCSF的牙醫學院院長, 專長是在預防牙醫學. 整個年會有很多精彩的演講但是我只記得這場(還買了DVD一看再看).為什麼這麼重要呢?因為他提到了牙醫界最基本的主題—蛀牙和假牙之間的關係.

在治療患者時, 除了先緩解患者急性的疼痛而必須做的緊急處置外,最重要的就是要如何擬定治療計劃. 在治療計劃的擬定中需要很多的考量：患者的主訴,功能及精神上的需求,身體及口腔的記錄及目前情況, 患者如何保持清潔…然後還要考慮到預後的問題. 蛀牙已經被證實是其中一項會影響到患者預後的因素,因為在固定式及局部活動式的假牙中患者如果有很大的機率有蛀牙, 假牙的壽命會大大的減少.

接下來回顧了一系列的文章(也包括之前Goodacre 2003的回顧), 蛀牙對於固定及活動式的假牙有很大的風險. 所以在做治療前要去評估患者未來的蛀牙可能性.

蛀牙的成因是因為在牙齒表面有一層生物膜(Biofilm)中生成的酸(acid),侵蝕牙齒表面造成脫鈣. 在這層生物膜中有超過500種的細菌,目前已知有23種細菌已經被認為會減低口腔pH值造成蛀牙. 最主要的細菌有Lactobacillus species, Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus,這些細菌喜歡酸性的環境所以會一直分泌酸性物質,進而在牙齒表面造成蛀牙. 牙齒琺琅質的組成為96%的Hydroxyapitite, 而被酸侵蝕之後會變成carbonated hydroxyapitite, 這種變性的成分因為有了carbonate ion所以很容易被酸蝕掉. 但是如果唾液能中和酸性並且讓calcium和phosphate能回流到牙齒的表面再礦化(remineralization), 這樣的再礦化表面組織更能夠抵抗酸蝕,尤其是在有足夠的氟的存在下.

氟可以抑制脫鈣,增進再礦化,在高濃度時還可以抑制口腔細菌的活動. 蛀牙的形成是慢性的,當蛀牙的危險因子像是口腔酸性及不良的口腔環境大於唾液的中和能力+氟的抵抗力時就會慢慢地產生蛀牙, 反之則不易產生蛀牙. 光靠高濃度的氟是不能阻止蛀牙, 當然把患者所有蛀牙都清潔乾淨之後換上補綴物也不可能阻止蛀牙.

Dr. Featherstone 製作了一種檢查表, 叫做Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA).這個檢查表是在做假牙補綴物之前評估患者之後蛀牙的機率. 這個表格坦白說挺複雜的.我會建議看這三個table然後我會做個小結論.

 Low Risk Patient: 唾液功能正常, 五年內沒有新的蛀牙. 建議一天使用兩次含氟牙膏刷牙

Moderate Risk Patient: 大部份的患者屬於這類, 唾液功能正常,會吃零食且在四年內沒有或只有小蛀牙. 建議使用含氟牙膏刷牙並用含氟的漱口水. 一個月中有一周使用chlorhexidine漱口藥水殺菌, 使用xylitol口香糖

High Risk Patient: 常常蛀牙的患者. 一年使用三次氟varnish, 使用chlorhexidine漱口水一周/月, 一天兩次使用5000ppm含氟牙膏

最後的最後請容我用一張偷拍的slide作結尾

JPD 2004 Vol.92 P.531-535

在日本的牙科有個80/20的口號, 在World Health Organization(WHO)建議兼具功能及美觀的齒列應該至少有20顆牙齒. 所以設想我們有所有的前牙加上所有的小臼齒,就剛剛好符合這20顆牙齒的條件了,這也被稱為Shortened dental arch(SDA). 那到底這SDA到底好不好用呢?這篇回顧性文章就在討論這問題.

一個有功能性的口腔環境必須要考慮多重因素：OVD, occlusion, hard&soft tissue, TMJ等等…Dr. Armellini回顧了從1966-2004的文獻, 從不同的角度來探討SDA是不是適合的治療方針.

Oral functionality：在1992年WHO第826號報告中, 建議至少要有20顆的牙齒才能夠有足夠的功能及美觀, 所以如果刻意去做cantilevers, distal-end RPD 或是 implant supported prosthesis是過度的治療. (當然是建立是你有20顆…如果不夠的話還是要去補到夠)

Masticatory efficiency：文獻回顧有以主觀和客觀的方式去判斷, 整體來說如果患者的小臼齒都在而且還有一對臼齒在,也就是後牙有5個單位有對咬的情況,只有3-5%的患者會覺得功能不足.

Prosthodontics considerations：在考量各顆牙齒的穩定性,保存好的軟硬組織,確定OVD, TMJ都沒有問題時,依文獻回顧指出如果只有1-2組occlulding premolars, 前牙可能會migration.一樣的問題則是如果只有單側有posterior support或是只有1-2組, TMJ容易會有問題. 另外因為沒有molar, 所以肌肉會自動調整咬合力,不用擔心overloading.

Patient comfort：在比較SDA和SDA+distal-end RPD, 在患者的舒適度上沒有統計上差異. 有8%的SDA患者覺得咬合比較沒有力, 有20% SDA+distal-end RPD的患者不佩戴RPD.

總結：雖然SDA有很多好處,也跟目前的咬合學派沒有抵觸,但是每一位患者還是要仔細評估要如何重建口腔. 在經濟狀況不允許的患者SDA是個可以考慮的治療方針.

JPD 2000 Vol.83 P.158-160

對於假牙贗復醫師來說, Centric relation(CR)是個很難以捉摸的東西. 在這篇Dr. Becker 這篇精辟的文章中我們來回顧一下CR的歷史定義以及哪個時候要取怎樣的CR.

1929年 Hanau：condylar heads are resting upon the menisci in the sockets of the glenoid fossa

1932年 Schuyler：place the tip of the tongue far back on the palate to hold it there while closing

1934年 Niswonger：clench the back teeth

1946年 Thompson：condyles are in the most retruded position in the fossa

1951年 Robinson：mandible can be retruded beyond what we should consider centric into a starined retruded position

1955年 McCollum：rearmost, uppermost, regrettable. CR is bone to bone and MIP is tooth to tooth.

1966年 Glickman：the most retruded position to the mandible to be carried by musculature

1966年 Graber：unstarined neutral position of the mandible

1968年 Goldman：most posterior relation of mandible to the maxilla from which latral movement can be made

1977年 Schluger：the condyles are in their most rearmost ad midmost position in the glenoid fossa

目前咬合學派多半以1955年McCollum的定義為主, 那什麼時候的假牙要取CR而哪時要用MIP? 作者的建議如下

MIP: individual crown; 3-4units of posterior FPD or RPD; 3-6units of anterior FPD and RPD

CR: only 2-3 posterior teeth in contact; no posterior contacts

最後要講到The principles of biologic occlusion:

1. CR和MIP中間沒有interference

2. Working movement 時沒有 balancing side interference

3. Cusp to fossa

4. 每顆牙齒至少有一點接觸

5. Canine or group function

6. 前突運動時沒有後牙干擾

7. 沒有cross-arch balancing contacts

8. 沒有fremitus

JPD 1994 Vol.71 P.568-574

相信只要是在台灣假牙贗復界的牙醫師們, 都知道高醫周肇茂教授. 周P在二十多年前就已經是高醫牙醫系的系主任,然後赴美國Boston大學拿到牙醫學博士後到密蘇里大學擔任副教授多年, 再回到高醫牙醫系擔任假牙贗復學教授. 前陣子在念有關於OVD(垂直高度)的相關文章中恰巧找到周P在1994年發表這篇有關於找尋OVD的文章, 這個方法雖然並沒有被廣泛使用但是相當有趣, 提供各位參考.

這個方式就是量測眼-耳(eye-ear)的距離然後比較鼻尖-下巴(nose-chin)的距離. 周P找了600人(200美國人400亞洲人, 男女各半). 這些受測的患者都有穩定的咬合所以都可以量測到正確的OVD. 量測完兩個數值後去做迴歸分析.

令人驚訝的結果眼-耳的距離和鼻尖-下巴的距離是有95%的相關性,但是不同人種不同性別的關聯係數都不同…不過還是一個很好的參考方式