之前在討論Turner(1984)那篇OVD的文章中有提到,如果患者有喪失原有的垂直高度,那就要用臨時的RPD或是Splint去找出患者原本的垂直高度. 但如果患者現在就有在戴RPD,可以用來作為診斷的工具嗎？這個案例報告就是一個修改原有RPD來評估患者新的垂直高度的案例.
69歲男性, 身體健康沒有重大疾病. 主訴是咀嚼不佳及美觀問題. 患者有戴上下顎的RPD,牙齒有明顯的磨耗且interocclusal space有3-4mm. 上下前牙都因磨耗而變得比較短.
先取患者原有的cast然後做診斷蠟型, 提高大約4mm並且將模型複製後壓vacuum shell. 然後將原有RPD戴到口內後,在vacuum shell內加自凝樹脂,直接放入患者口內所以原有的RPD就會被墊高.
作者先墊下顎,墊高後就變成了下顎onlay RPD.佩戴三個月後確認患者沒有任何的不適後再墊高上顎onlay RPD, 再等兩個月後把現有口內假牙印模, 口內自然牙修型後裝上臨時牙套及臨時RPD, 接下來就陸續完成最終的補綴物.
依照教科書以及我在美國受專科醫師訓練時的要求, lower distal extension RPD應該要印altered cast impression, 也就是你要先印主模做好framework後,有distal extension位置要加baseplate, 然後border molding後用流動性質好的印模材去印出真正的組織面
但是臨床上我很少這麼做,為什麼？請看這篇Dr. Frank et al 在2004發表在JPD的文章
作者一開始就提到在美國的50所牙醫學院中, 有48所學校教要做altered cast. 但是在詢問牙科技工所時, 卻只有6.2%的技師有在做這樣的case. 而在另一項的問卷中, 95%的牙醫師很少或是沒有在做altered cast. 為什麼有這麼大的差異呢？因為會增加一次的門診時間,因為可能會把主模損壞等…在文獻上也很少有研究去比較只印一次和印兩次到底有什麼差異.
這研究是在U of Washington牙醫學院進行,經過電腦隨機篩選下顎Class I Kennedy RPD患者共72位. 由同一位牙醫師操作, 隨機使用一次印模或是有使用altered cast方式製作.假牙製作完畢後去比較多項數值,也在一年後做第二次評估…細節可以慢慢去閱讀文章,以下是重點.
的確altered cast可以印出較佳的組織延伸,也不應該被學校所拋棄, 經驗不夠的醫師最好還是照教科書上的方式做altered cast…而且如果要做lab reline也是這樣做啊…多學一招總是好的
相信各位臨床牙醫師在治療患者時, 尤其牽涉到上顎前牙的美觀區的改變,一定會注意到臉部中線是不是正對著上顎正中門牙的中線？很有趣的地方是,這中線到底是如何定義的呢？
根據美國假牙牙醫學會,美國矯正牙醫學會的名詞定義,都沒有對中線(facial & dental midline)下過定義. Dr. Bidra et al在這篇文章中先定義他的facial midline是依照esthetic frame, 也就是外觀上經過電腦校正後判斷出臉正中那條線,dental midline比較沒有異義, 就是上顎正中門牙分隔線.
作者群先將很明顯臉部不對稱的患者挑除, 共選了87位患者(男49,女38,白人50,非白人37), 照相前先標示了Nasion, Tip of Nose, Tip of Philtrum, 然後利用電腦軟體去找到底哪一條線最靠近facial midline.
依照最靠近患者笑的嘴角中線排名: 1. dental midline 2. tip of philtrum 3. tip of nose 4. nasion. 越遠離差異越大
前面的文章有提到根管治療還是植牙,其實在沒有一個很廣泛的長期研究下是不能夠下定論的. 但是植牙真的比較沒有問題嗎？前面已經有一篇Dr. Goodacre的文章回溯固定式假牙的臨床問題,他在同一年發表的這篇文章是探討植牙及植牙的補綴物在長期追蹤之下,最常出現哪些併發症.
Goodacre et al的團隊找了從1981-2001,使用endosseous root form的implants & implant prosthesis 的英文文獻. 目的是想找出常見的植牙及其補綴物的常見併發症, 並和傳統固定式假牙做比較.
沒有一篇文章有討論到所有植牙及其補綴物的併發症. 作者群在所有被選入的兩百多篇文章中歸納出六大併發症：手術的併發症,植牙失敗,骨質流失,軟組織併發症,機械性質併發症及美觀發音問題.
Surgical complications (手術的併發症) : 有三篇文章提到 Hemorrhage-related complications (有血腫或是淤青等), 在379位患者中有92位有相關問題,平均發生率為24%; 11篇文章提到Neurosensory disturbance (神經損傷), 在2142位患者中有151位, 平均發生率為7%, 但有4篇文章也提到過了一年後症狀會比較輕微但也有文章說過5年也沒啥改善; 3篇文章提到Mandibular fracture, 在1523位患者中有4位,平均發生率為0.3%.
Implant loss (植牙失敗)：依照不同因素來分析:位置(補綴物),失敗的時間,植體的長度,骨質及系統性疾病. 這個項目會討論得比較詳細.
位置(補綴物)：依照失敗率由高而低排列, Maxillary overdentures 19%, Maxillary fixed complete denture 10%, Maxillary fixed partial dentures 6%, Mandibular fixed partial dentures 6%, Mandibular overdentures 4%, Mandibular fixed complete dentures 3%, Maxillary and Mandibular single crowns 3%.
失敗的時間：以補綴物接上之前和之後的數量來說, 大約是6:4, 也就是植體失敗有六成是接上前就掛掉了,但沒有統計上差異
植體的長度：13篇文章中,小於或等於10mm的平均失敗率為10%(272/2754), 大於10mm的平均失敗率為3%(105/3015)
骨質：Type I-III的平均失敗率為4%(113/3192), Type IV的平均失敗率為16%(160/1009)
系統性疾病：因為太多了很難比較,所以只比較了吸菸化療和糖尿病. 有吸菸者平均失敗率為11%(178/1668), 沒有吸煙者平均失敗率為5%(239/4862); 有化療者上顎平均失敗率為25%(55/217)而下顎為6%(79/1296); 有控制的糖尿病患者平均失敗率為9%(93/1053)
Bone loss(骨質流失)：統計15篇文章的資料,第一年平均植體旁骨質流失0.9mm, 接下來平均一年流失0.1mm. 但是三年內會喪失超過2mm骨頭的植體只占1.5%
Peri-implant soft tissue complications(軟組織併發症) :Fenestration/dehiscence 7%(223/3156), Gingival inflammation/proliferation 6%(1060/17565), Fistulas(117/11764)
Mechanical complications(機械性質併發症)：因為太多種類了,我只提比較常發生的. Overdenture loss of retention/adjustment(30%), Esthetic resin veneer fracture(22%), Overdenture reline(19%), Overdenture attachment fracture(17%), Esthetic porcelain veneer fracture(14%), Overdenture fracture(12%), Opposing prosthesis fracture(12%)…
Esthetic/phonetic complications(美觀發音問題)：平均來說7~10%
終於來到結論,其實這篇文章真的值得一讀再讀,因為念完原文很容易忘記. 我把幾個我覺得臨床常會遇到的標記出來.
Felton-2005-Implant or root canal
Dr. David. A Felton, Journal of Prosthodontics的總編輯,也是ACP的前任主席,在2005年這篇文章他分析他對於到底是要植牙還是根管治療來保留原本的牙齒.
我可以先講這篇文章的結論：就是因為不想破壞各專科的和諧…所以建議做個10年以上的研究來比較…但這文章有些資料是值得一讀的
文獻回顧中植牙固定式假牙的5年成功率為95.4%而10年成功率為92.8 ; 而自然牙固定式假牙的10年成功率為85-89.1%, 但是15年的成功率為66%. 最常造成失敗的原因是caries(18%), 其次是pulpal complications(11-17%) (Pjetursson et al, 2004)
另外有些研究指出5-17%的自然牙固定式假牙或牙橋需要根管治療,還有些研究指出27-31%的牙齒在要做固定式假牙之前要先根管治療.
這時候需要說明一下,在閱讀美國的研究或是書時,你會發現他們越來越依賴植牙,而將有"Risk"的牙齒爽快地拔掉.因為根管治療的價錢差太多了. 在台灣健保支付了所有根管治療的費用而在美國儘管可能有保險還是相當昂貴. 這沒有所謂好或不好,而是要將所有搜集到的資訊跟患者說明.
自從All-on-4這個術式被Dr. Malo開始發揚光大後, 臨床上就有幾個比較重要的問題：什麼時候可以用？尤其是在上顎,骨質通常會比下顎軟及疏鬆. Dr. Parel在治療All-on-4上算是先驅, 他甚至幫超過一百歲的人瑞治療過.
All-on-4的理論是使用前面兩顆垂直植體以及後面兩顆傾斜植體, 為了避免過長的cantilever以及後牙區的補骨. Dr. Parel回顧了從2008-2010年一共有285個上顎(1140顆implants)和273個下顎(992顆implants).全部的case都是種4顆植體且立即負重(immediate loading)
統計的結論是上顎的1140顆植體中有41顆failure, 成功率為96.53%, 下顎的992顆植體中有7顆failure, 成功率為99.3%. 但是上顎有6顆植體失敗的原因是trauma, 所以成功率修正為96.93%. 即使如此上顎失敗率還是高於下顎.
那再去追究這些失敗的原因. 一共有20位患者失敗. 其中最大的三個失敗原因是1.對側是自然牙(16 of 20) 2. 骨質不佳(17 of 20) 3. 男性(15 of 20). 磨牙也有大的機會造成失敗(9 of 20)
其他原因:抽煙,骨量不足,系統性疾病等…造成的失敗相對較少
另外一點可以參考的是, 全部失敗的植體位置在CBCT上,都有較低的HU density(小於100). 因為這些位置也難以鎖到35N/cm以上
那要怎麼解決呢？發現了可能只用4顆植體會失敗怎麼辦呢？那就用5,6,7顆吧
在前幾天的文章有提到Atwood在1971年,有關於殘存牙脊吸收速度的研究,有位非常認真的醫師傳訊息希望能看原文,所以我就把原文連結上去並且打上重點,所以你不需要一個字一個字去翻譯.
Dr. Douglas A. Atwood & Willard A. Coy 于1971年在JPD發表的文章. 一開始提到殘存齒槽骨的吸收(reduction of residual ridges, 以下簡稱RRR)是一個很重要且沒辦法解決的口腔問題. 因為RRR的成因很複雜,所以在沒有發現為何未有RRR之前是沒有辦法控制它的. 另外因為每個人的RRR應該都不同,但是仍然希望透過研究去找出RRR的量是多少.
這個研究在哈佛大學牙醫學院做的,共有76位患者(44女32男, 平均65.2歲), 都有先取得患者的上下cast,口內外照片和Cepalometric x-ray.
第一個發現：Upper anterior ridge在拔牙後有68%會變成high well-rounded, 但是Lower anterior ridge在拔牙後有54%會變成knife-edge.
第二個發現：23%的患者量不到RRR(就是不會吸收), 平均上顎前牙無牙脊一年吸收0.1mm(0-0.7mm/year), 平均下顎前牙無牙脊一年吸收0.4mm(0-2mm/year). 總共平均前牙RRR 0.5mm (0-2.2mm/year)
第三個發現：下顎RRR是上顎的四倍,而且有67%的患者上顎RRR趨近于0, 但只有30% 的患者下顎RRR接近0吸收
第四個發現：RRR沒有特定因子關聯性,包括性別年紀有沒有戴假牙等等…
第五個發現：平均一年前牙RRR 0.5mm, 十年就有5mm了…對於做全口假牙的患者其實要注意…時間久了該換了
今天分享的這篇文章是Dr. Charles J. Goodacre et al (他曾經是印第安納假牙贗復科主任,後來擔任Loma Linda牙醫學院院長,去年退休）于2003年在JPD發表的"Clinical complications in fixed prosthodontics" 這篇文章在發表後的引用度相當高,因為他們統計了從1950年代開始共五十年的文獻回顧, 目的是在找出單顆假牙, 固定式牙橋, 黏著式固定補綴物,根管牙釘等的complications.
1. 單顆牙冠(Single crowns)
共有8篇文章被選入, 一共有1476單顆假牙（包含Metal, PFM). 需要Endo tx 的平均發生率為3%, 瓷裂平均發生率3%, 鬆脫的平均發生率為2%,牙周病的平均發生率0.6%, 蛀牙的平均發生率為0.4%
2. 固定式牙橋(Fixed Partial Dentures)
共有19篇文章被選入,一共有3272座牙橋(包含Metal, PFM但是沒有resin-bonded). 有發生蛀牙的平均發生率為18%, 需要Endo tx的平均發生率為11%, 鬆脫的平均發生率為7%, 美觀問題平均6%, 牙周病平均4%, 支柱牙斷裂平均3%, 牙橋斷裂平均2%, 瓷裂平均2%
3. 全瓷冠(All Ceramic Crowns)
共有22篇文章被選入,一共有4277顆全瓷冠. 牙冠斷裂的平均發生率為7%(前牙3%, 小臼齒7%, 臼齒21%), 牙冠鬆脫2%, 需要Endo tx 1%, 蛀牙0.8%, 牙周病 0%.
4. 樹脂黏著固定式假牙(Resin-Bonded Prosthesis),應是指馬里蘭牙橋(Maryland bridge)
共有48篇文章被選入,共有7029個補綴物而卻有1823個有問題,平均發生問題率為26%. 鬆脫(Debonding)平均發生率為21%, 支柱牙變色18%, 支柱牙蛀牙7%, 瓷裂3%, 牙周病0%
5. 牙釘(Posts and Cores)
共有12篇文章被選入,共有2784支post. 牙釘鬆拖5%, 牙根斷裂3%, 蛀牙2%, 牙周病2%.
台灣人勤儉樸實的個性也常常反映在口腔內,如果你像我一樣不是在大都會內工作,臨床上有時會被密醫那超長不符合物理學的固定牙橋搞得很頭大.偏偏這些長牙橋有時又能夠用個十幾二十年…為什麼患者不會覺得底下的牙根出問題了呢？
Dr. Donald A. Curtis et al (這是今年2015年美國假牙贗復學會專科醫師考試主席…去年2014我考固定式假牙的case時他是其中一位面試官) 在2006年發表于JPD的文章可以提供參考.
這篇文章的題目是Complications associated with FPD with a loose retainer. 文中敘述在臨床上有時會看到固定牙橋終有一個支柱牙已經鬆脫了, 這時你有兩個選擇：1. 就通通拆掉重新評估,再做新的. 2. 小心拆掉後處理支柱牙後再黏回去
然後這個團隊先回顧了一下文獻, 其中最重要的一篇是Goodacre et al (2003)那篇回顧complications, FPD常見的問題是 Caries(18%), Need endo tx(11%) 和 Loss retention (7%)
所以這UCSF的團隊找了22個患者, 至少有一個固定式牙橋且其中有一個支柱牙有鬆脫, 且都同意被移除牙橋. 其中如果患者有明顯蛀牙或是牙周不好就不會被選進這個試驗. 這團隊使用 Wire loop ＆ Hook 兩種方式來移除牙橋, 厲害的是他們最多敲七次就拿掉牙橋了, 其中也只有兩個牙橋有稍微瓷裂, 臨床技巧相當高超. 牙橋的長度平均是5.1 unit (3-11 units)
細節可以仔細去看文章…現在來討論這篇文章的三個重點
1. 41%的患者並不覺得牙橋底下有支柱牙鬆脫, 82%的患者沒有感覺不適
2. 鬆脫的支柱牙有50%蛀牙機率
3. 術前X光沒有發現蛀牙,小心移除牙橋後還是有64%的機會可以再黏回去使用原本牙橋
那這篇文章告訴我們什麼呢？就是有長牙橋的患者不會自己覺得那個牙橋有問題, 然後發現有鬆掉的支柱牙那就有一半以上機率有蛀牙,如果小心一點敲下來還有2/3機會可以再繼續用,前提是你可以敲得下來…
Karlsson (1986)有一篇文章寫他自己臨床觀察10年固定牙橋, 他發現12.8%機率有其中一顆支柱牙會鬆脫…即使定期回診也會有問題, 所以在做比較長的牙橋真的要很小心
要分享的這篇文章我認為是假牙醫師在做全口重建前需要念的經典文章, Dr. Kenneth A. Turner & Dr. Donald M. Missirlian 於1984年發表在JPD “Restoration of the extremely worn dentition"
Occlusal wear, 大多時候是因為 attrition(咬耗)造成的. 其他像是Amelogenesis imperfecta (1/14000發生率）,Dentinogenesis imperfecta(1/8000發生率）,磨牙或是喜歡咬鉛筆等異物, Abrasion(刷牙磨耗）, Erosion(酸蝕）
通常來說,全口牙齒明顯地磨平的患者, 原本的垂直高度（Occlusal Vertical Dimension, 簡稱OVD)應該會減少,所以假牙醫師自然要去提高患者已經喪失的OVD. 但是如果將OVD提得過高, 會造成患者咬合肌肉痠痛, teeth intrusion, porcelain fracture, 甚至又繼續磨牙磨的更嚴重,所以假牙醫師要懂得如何去評估OVD.
Sicher在1949年在自己寫的書中提到gradual tooth wear會被continuous tooth eruption抵消掉,但是有時候可能磨掉的速度比長回的速度更快. 所以有幾個評估的方法可以合併使用.
1. Posterior Support : 喪失後牙的支持, 是最常造成喪失OVD的原因. 喪失後牙後會讓前牙磨耗更快且會造成搖動
2. History of wear: 先天齒質不佳而磨耗速度快於牙齒為了彌補喪失OVD的向咬合面生長. 所以如果是慢性的長期磨牙,通常OVD是有保持住的
3.Phonetic evaluation: Pound (1966) 和 Silverman (1953) 都建議使用發音法來判斷OVD, 不只是在CD病人,全口有牙的患者也是適用的. 通常會請患者發"S"的音,理論上上下門牙的間隔是1mm, 如果大於1mm就要懷疑喪失OVD
4. Interocclusal distance: 去比較rest position和OVD間的差距是不一定準的. Niswonger (1934)的研究中, 200位嚴重齒質磨耗患者的interocclusal distance平均是3mm. Tallgren (1957)是覺得interocclusal distance跟患者的OVD有關係…不過不管有沒有真的關聯性, 要怎麼測得準確的interocclusal distance就有爭議了(貼膠帶真的準嗎？）但是,有比較多的interocclusal distance的患者在提高OVD上的確容易一些
5. Facial appearance: 臉部有皺紋,嘴角下垂等可能是喪失OVD…但要小心…有些患者老化後就長那樣…提高OVD使得皺紋消失不見得是好事
接下來就是要重頭戲了…Turner’s OVD Classification:
Category No.1 Excessive wear with loss of OVD
通常這類患者沒有posterior support. 患者closest speaking space 可能超過3mm 而 interocclusal space有6mm, 治療上要先戴活動式的咬合板或是臨時活動假牙提高OVD, 等6-8周後再開始設計最終假牙
Category No.2 Excessive wear without loss of OVD but with space available
患者通常有posterior support, closest speaking space 1mm而interocclusal space 2-3mm. 還好還有一些空間可以重建固定或活動式的假牙
Category No.3 Excessive wear without loss of OVD but with limited space
這類的患者就很難搞了…多半要配合矯正…或是做endo後再做perio surgery.
臨床上我基本上是用發音法,但是祕訣其實是看患者的posterior support到底好不好…沒有後牙良好支撐的情況真的就很難搞
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