Clin Oral Impl Res 2000 Vol.11 Suppl P.101-107

植牙的目的是要用來做假牙. 在患者還有持續性牙周或是其他口腔疾病時, 植牙和假牙要放在第二線(Devan 1952). 植牙的位置和顆數要考量到假牙的設計以及口腔解剖的限制, 更要讓患者知道到底治療計劃是如何設計的以及患者真正需求是什麼.

Screw retained & Cement retained: 各有好處, 沒有絕對好也沒有絕對不好

Implant occlusion: 避免excursive movememt, Progressive loading沒有evidence base, 磨牙者風險高

其實這篇文章比較沒有突破性的重點,但是細讀內文後就會發現早在2000年及更之前時就有這樣的植牙思考邏輯,ITI(Straumann)系統的成功實在有它的獨到之處

JPD 2010 Vol.104 P.80-91

作者回顧從1966-2009的文獻, 從Perio,Endo,Pros三方的角度同時考量牙齒該不該留的問題. 這篇文章將預後分成三大類：Good, Questionable, Hopeless. 文章中討論了很多細節, 我只把重點的table貼出來並附上作者的結論.

1. 在牙周治療成功後, 要小心上顎的molar還有下顎只剩mesial root的molar, 這些牙齒很容易lost.

2. 大多數的Endo failure都不是endo的問題,要小心perio disease, crown fracture及root fracture

3. 在做Endo surgical tx之前要先有成功的non-surgical endo tx.

4. Implant的失敗多是因為沒有osseointegration

5. 做restorative之前要考量剩餘的齒質越多越好

6. 全口多顆牙齒重建時,儘量用single crown或是short-span bridge, 如果要做長bridge那就一定要都是Good prognosis abutment.

JPD 2002 Vol.87 P.256-263

牙齒根管治療是否成功？有很多判斷的因素但是最被廣泛運用的是定期回診的X光片判定. Sorensen(1984)的三篇文章分析了1273顆根管治療後的牙齒, 觀察的時間從1-25年都有, 結論是有沒有post沒有差,前牙沒有做crown對成功率沒有差別但是後牙沒有做crown失敗率明顯較高, 整體來說沒有做crown的根管治療後失敗率為24.2%

這篇文章是去回顧在University of Iowa, 從1985.7.1-1987.12.31中有接受根管治療的患者, 且每兩年至少會定期回診至1996年. 一開始共有734名患者共1089顆牙齒符合, 隨機抽選280名患者共400顆牙齒, 再篩選掉記錄不清的最後有156名患者共203顆根管治療後的牙齒符合條件.

經由了重重的計算, 終於得出了結果：

結論的重點：分析統計後沒有做牙冠保護的根管治療後牙齒失敗率是有做牙冠的6倍; 另外第二大臼齒的失敗率是其他牙齒的3.9倍; 一開始是因為蛀牙需要根管的牙齒失敗率是一開始沒有蛀牙的2.8倍

J of Oral Rehabilitation 2008 Vol.35 Suppl. P.72-79

在做治療計劃時,最主要的因素是醫師本身訓練背景以及經驗的影響,但是現在在做治療計劃時應該要根據randomized controlled clinical trials (RCT) 配合 systematic review的結果來下計劃. 可是一個理想的RCT如果要有80%上的power及5% clinical relevant difference, 需要超過1000名的患者的五年研究, 真的不太可能達成. 所以目前最好的方式就是用systematic review的方式統計看看那一種治療方式比較不會失敗.

底下先列出這團隊找出的五年及十年成功率：

這篇文章值得一讀的是它的discussion, 我會一一列出：

上顎前牙區缺一顆牙：美觀的考量因素會比功能的因素大. 要考慮患者的笑容線,tissue type,tooth shape. Implant supported single crown和Conventional fixed bridge 的存活率都很接近(Annual failure rate: 1.12% vs 1.14%). Resin bonded bridge的失敗率相較高很多

下顎前牙區缺一顆牙：美觀的考量比較沒有那麼大, 而且因為在修磨下顎前牙時可能會傷到pulp, 所以以植牙支持牙冠為優先考量

後牙區缺一顆牙：在不傷到臨牙區的考量時以植牙支持單顆牙冠優先, 除非臨牙也需要修復. Resin bonded的annual failure rate高達5.17%, 不建議使用

上下顎前牙連續缺兩顆牙以上：conventional fixed partial denture的十年存活率89.2%略大於implant supported fixed bridge 86.7%. 但要考量到患者剩餘牙齒是否能有好的retention亦或是患者是否有足夠的bone & soft tissue.

後牙連續缺兩顆牙以上：因為有了植牙介入所以減少extension,所以以植牙支持牙橋為優先

後牙遠心缺臼齒：單顆植牙的annual failure rate 1.12%比cantilever bridge 2.20%好

J Esthet Restor Dent 2010 Vol.22 P.158-167

Cracked teeth是在臨床上常見的問題. 有時候有小裂但也有會讓患者痛苦的totally fracture 需要根管甚至拔掉的. 這篇文章以文獻回顧的方式探討牙裂的預防,成因及如何治療.

Gibbs(1954)和Ritchey(1957)是最早指出"incomplete fracture"的臨床狀況; Cameron(1964)第一個命名"cracked tooth syndrome"並定義"an incomplete fracture of a vital posterior tooth that may or may not involve the pulp."

American Association of Endodontists (AAE)在1997年定義了五種牙裂的情形：1. Craze line, 可以在enamel上看到裂痕並且只有裂在enamel, 但是很難判定是否有向下延伸; 2. Fractured cusps, 有裂到dentin但是沒有超過cervical region; 3. Cracked tooth: 裂痕從咬合面向下延伸但是牙齒沒有裂成兩半; 4. Split tooth: 裂痕通常通過兩側marginal ridge讓牙齒裂成兩半; 5. Vertical root fracture: 在牙根上的裂痕. AAE並沒有去說明哪一種裂的方式要怎麼處理. 另外有其他的分類方式有興趣者可以自行看內文.

Bader(1995)統計整體牙裂的機率為每100位成人每年裂5顆牙齒(3.1顆molar, 1.3顆premolar, 0.6顆前牙), 其中15%有需要root canal treatment. 另外綜合12篇研究,48% cracked teeth是mandibular molar, 28% maxillary molar, 16% maxillary premolar, 6% mandibular premolar, 2%其他.

兩個主要的牙裂因素：1.牙齒解剖構造, 下顎molar lingual cusp lingual inclination和上顎premolar fossa, 磨牙或過度咬耗; 2.醫源性因素, 使用rotary instrument, cavity preparation…

診斷是很困難的,主要是從目視有無裂痕,試著讓患者再痛一次（敲,咬,電和溫度測試）, X光或CT. 我個人覺得聽患者講的主訴是最準的, 因為通常裂掉的牙齒會很容易被指出, 越有經驗的牙醫師越容易找出問題點.

治療的方法其實就是crown, 或是先以IRM填補後套band觀察後再做crown. 因為bonding的技術進步,有些醫師會用bonded material做cusp coverage但是目前沒有任何足夠的evidence based clinical trial study支持. 甚至有些醫師只有拔掉一種選項.

作者最後有提到目前有些機構正在做一系列的cracked teeth研究, 希望會有更多的資料作為未來治療的佐證.

Eur J Esthet Dent 2010 Vol.5 P.370-380

Buccal corridor其實會影響美觀,但是到底要有多少才算是牙醫師及一般民眾都可以接受呢？這篇研究就是利用電腦修圖後製造出不同大小的buccal corridor然後讓牙醫系學生,藝術系學生和一般民眾去評分.

圖片中有原本的照片, 2%,10%,15%,22%,28% buccal corridor 然後去評分後做分析

結果是最多和最少buccal corridor者是被認為最不美觀的. 男性和女性對於corridor的大小沒有認別的差異. 有趣的是男性buccal corridor略小會被認為美觀而女性buccal corridor可以略大一些會比較好看.

JPD 2001 Vol.85 P.162-169

唾液是口腔環境中非常重要的一環,但是常常被牙醫師所忽略.作者回顧1944-1999有關於唾液的文獻並作出重點整理.

解剖學：唾液是清澈, 略偏酸性的分泌液體,由大小唾液腺及牙齦溝液共同組成.一天的唾液約有1-1.5 L, 20%Parotid, 65% Submandibular, 7-8% Sublingual, less than 10% minor glands. 但是如果有被刺激而分泌唾液的情況下Parotid gland會分泌超過50%的總唾液量.

成分：唾液中有很多電解質,蛋白質,抗體和酵素等, 99%是水. 唾液一開始被製造時是等張溶液,但是經由管線後會變成低張性溶液, 可以洗去口中味蕾殘餘的物質並貼附在口腔組織表面形成保護膜. 一般唾液的pH是6-7, 但在分泌速度不同時會變成5.3-7.8.

分泌速度：正常分泌的最低速率為0.1ml/min, 但是一般來說正常的非刺激時分泌速度為0.3ml/min. 正常醒著的16小時會有300ml的唾液而睡眠時幾乎為0; 受刺激時的唾液分泌占大多數日常唾液的分泌,可以高達7ml/min.

功能：1.潤滑及保護 2.緩衝溶液 3.保護牙齒 4.殺菌 5.味覺

另外還有很多細節因為太過於偏研究方向若有興趣可看原文, 只是在提醒自己不要忽略了唾液的臨床重要性

JPD 1983 Vol.49 P.601-606

JPD 1983 Vol.49 P.757-761

容易有嘔吐反射的患者在臨床上雖然不多見, 但是一旦遇到就真的不容易治療, 尤其是假牙科醫師幾乎都需要印模, 那真是醫師和患者兩方都痛苦的時刻.

嘔吐反射是身體自然的保護反射,有四大成因：系統性疾病; 心理上因素; 生理上因素; 醫源性因素. 為何會造患者的嘔吐反射是這四大因素的混合造成, 所以很難去界定是怎麼造成的.

所以我們直接跳到臨床上怎麼去解決這樣容易嘔吐的患者. 在處理上也分成四個層面：1. 臨床的技術, 2. 假牙的設計, 3. 藥物的協助, 4. 心理的問題. 可能是單一層面就可以解決或是可能要整合多個層面來解決患者的問題

1. 臨床的技術：有些患者的soft palate&uvula下垂所以容易碰到舌根, 若真的很誇張可以考慮用手術方式切除; 請患者在印模之前一段時間在口中放大顆的糖果（原文寫彈珠…似乎比較危險）; 拍攝X光之前讓患者漱口; 轉移患者注意力, 請患者在印模時心裡默數, Krol(1963)請患者輪流抬高左右腳. Faigenblum(1970)請患者空腹來所以沒什麼好吐的.

2. 假牙的設計：活動假牙儘量做薄一些, 不要過度延伸, post-dam位置要正確. Jordan(1954)覺得邊緣不要太過圓滑患者比較不會覺得有異物; Feintuch(1954)希望有一個打磨非常光滑的tray讓患者回家去試用兩周再來印模; Krol(1963)發現如果interocclusal distance 不足則患者容易gag reflex; 上顎的CD製作成palateless, 所以可以推銷一下implant retained denture…

3. 藥物的協助：局部的麻醉噴劑噴在soft palate, 但是可能有幫助也可能更糟; 在soft palate注射酒精？; Applyby(1956)認為在口中放一點食鹽有幫助; 鎮靜的藥物也許有幫助.

4. 心理的問題：Landa(1954)認為多數的患者都是因為心理因素. 催眠(需要專家); 行為的控管也就是慢慢的去訓練患者都有助於讓患者減少gag reflex

結論就是要理解患者是怎樣類型的嘔吐反射,然後適當地去做臨床處置.

JPD 2002 Vol.88 P.208-214

隨著時代的進步, 缺失的骨頭和牙齦可以補回來,沒有的牙齒可以植牙,樹脂和瓷的材料更堅硬了. 牙醫師所擁有的治療方法越多時,在面對患者的各式問題應該要有更多的治療計劃可以選擇. 這篇文章回顧了1975-2001的文獻,  想要建立一個客觀的方式來協助擬定治療計劃.

DeVan(1942)認為牙科治療的目的是要停止目前口腔疾病的進展以及保存現有的口腔狀況,需要時回復患者的口腔狀況及生活品質. 這時作者討論了一小段關於Shortened dental arch (SDR, 請參照我之前的文章) 並且認為SDR是可行的(這我會再找找有沒有反對的文章,因為我看到的文章幾乎都是認同SDR的). 接下來又討論了一小段如果molar沒有對咬會不會extrude? 作者覺得有14-29%的機率,可是我看到的機率卻很高, 有可能是台灣很多患者過早loss first molar? 這也會再找看看其他文獻怎麼說.

最重要的診斷及治療計劃的擬定,是直接跟患者面對面對談的那一次(Zarb 1997, Koper 1973, Kahn 1978).

患者到底想要什麼？是要功能還是美觀而是都想要？動機是什麼？然後再來回顧患者的medical history, dental history. 初期要解決患者的主訴及停止目前疾病的進展, 再來才是恢復口腔的狀況. 你會發現這是老生常談,可是真實和患者的溝通就是這樣的單純.

總結來說,治療計劃不只是單純的診斷而已, 它是一個複雜的過程, 從搜集資料, 了解患者所需, evidence-based data佐證, 列舉治療的方法到最後選定患者和醫師都可以接受的治療計劃.

JPD 2009 Vol.101 P.388-394

這篇文章是去回顧在152個患者上729支植牙支持式PFM瓷裂情形. 這篇文章的起因是因為通常來說,植牙支持式的PFM會比一般牙齒的PFM來得容易瓷裂,所以作者去統計他目前患者有這樣情形的原因.

Pjetursson(2004)的統計是一般瓷牙瓷裂機率為2.9%而植牙支持式瓷牙瓷裂機率為8.8%. 通常的原因歸咎于植牙沒有PDL所以沒有一些緩衝的空間, 而也因為不知道咬力有多強所以也容易咬得比較大力.

一共有152位患者, 390 unit single crown & 94 fixed partial denture. 植牙的系統是用Straumann而abutment都是統一使用solid abutment. 接下來列出容易瓷裂的因素.

患者因素: 有anterior disocclusion 比 group function明顯不容易瓷裂; 年紀大於60,有磨牙者容易瓷裂; 性別和咬合板沒有明顯相關

設計因素: 磨牙和對咬也是植牙者明顯容易瓷裂

結論: 對咬也是植牙者以及磨牙和咬合的設計要注意, 如果患者會磨牙那還是要做咬合板保護, 至少瓷裂的情形會比較少一些