JPD 1966 Vol.16 P.1103-1110

在RPD的設計中, 如果牽涉到free end的設計像是Class I or IV的時候, 就會需要用到indirct retention. 首先我們要了解到最基本的Class I II III lever.

那Indirect retainer的設計基本上是Class II的lever, 也就是在free end向咬合面翻起時, 這時的支點會在direct retainer的末梢, PA是施力而RA是拮抗力.

所以在設計RPD時的基本原則不要忘記, major connector要越堅硬穩固越好, fulcrum line要找到, abutment要牙周狀況理想, rest seat要夠深夠大, guiding plane要互相平行且垂直咬合面, indirect retention要看class II lever.

JPD 1960 Vol.10 P.891-907

在念RPD的書時, 一定會念到Applegate對於Kennedy classification 所增加的8項規則. 這篇文章是對於Kennedy classification以及RPD的一些他的個人建議.

Applegate強調除了分類外,對於剩下骨質的評估, 還有abutment本身的形狀是否適合受力, 牙周的狀況,  最重要的是剩餘牙齒的位置, 都要再三去確認.

另外還有class V, VI的兩種分類方式: Class V 就很類似Class III, 但是前或後的牙齒無法提供直接的支持. Class VI則是只缺一顆而製作單側短RPD.

JPD 2014 Vol.112 P.1523-1529

這篇文章的名字很長, “在長期的化學及物理性清潔後重襯底假牙樹脂表面粗糙程度及細菌的研究". 實驗的方法是將Tokuyama Rebase Fast II去用各種方式清潔然後比較其表面粗糙程度以及C albicans有沒有長…

結果是雖然表面粗糙度有差異但是細菌的多少並沒有差異, 用清水用肥皂水用Chlorhexidine用假牙清潔劑在一年後沒有細菌數量的差異.

JPD 1952 Vol.2 P.210-218

RPD的兩大目的：1. 支持剩下的牙齒 2. 取代缺損的牙齒. 早在1950年代就有牙醫師認為RPD是慢性的拔牙.

Synge(1933)的實驗中模擬牙齒的移動, 他發現要讓一個插在橡膠容器的錐狀物移動1/1000 inch, 垂直的力道要1300 pound而水平的力量只需要21 pound. 而其他的動物實驗也有類似的結果, 就是牙齒承受垂直力的能力遠大於承受水平力.

其中DeVan提到了很多重點, 包括retainers要怎麼做以及major connector要夠rigid等等…其實都是課本的基本道理. 但要想想在1950年時可能沒有很多醫師有接受到理想的訓練, 而直到今日RPD仍然是這樣做的. 細節可以好好看內文.

總結在RPD設計中: 1.要減少abutment的水平受力. 2. 要讓所有的組織平均受力.

JPD 1977 Vol.38 P.494-506

Indirect retainer的功能是防止RPD distal extension base向咬合面移動, 理論上要離遠段支點連線越遠越好, 而且該顆牙齒的支撐要夠強, 所在的位置儘量是跟咬合面平行, 因為如果為在斜面效果就不好.

作者做了一個特殊的RPD, 可以將indirect retainer轉換位置, 測試一個下顎雙側沒有molar的模型. 然後是看看不同的位置放置indirect的影響. 另外也試試看I-bar和wrought wire在distal extension的作用.

結果：

1. Guiding plane 在distal extension RPD扮演重要的角色

2. Indirect retainer在這類RPD的retention的幫助很有限

3. Wrought wire的retention比I-bar強一些.

JPD 2014 Vol.112 P.695-696

在做altered cast impression時, 會需要在framework上放置自凝樹脂然後做border molding, 這樣有時候會需要多一次的約診. 許教授的方式是利用silicone材料在試framework時直接印altered cast.

1.當確定framework密合後, 在cast的distal extension area塗凡士林. 然後在其上放Regisil (取bite的PVS材料)

2.在Regisil還沒有硬化時將framework放上cast, 然後讓minor connector能夠被覆蓋住形成undercut.

3. 用刀片切掉多餘的材料後, 在border部分塗上adhesive, 用heavy body PVS border molding.

4. 再用刀片切除多餘的border後, 用light body PVS wash impression.

我個人是認為這方式可以很快地做出altered cast impression, 雖然我覺得只要第一次的印模好其實結果不會差很多, 可參見我之前po對於altered cast impression的文章.

J Prosthodont 2002 Vol.11 P.181-193

在之前的文章中有提到ACP為了方便牙醫師判斷治療的困難程度,將全口假牙, 局部活動式假牙及固定式假牙做了分級,最簡單是Class I 而最難是 Class IV. 這篇文章介紹的是局部活動式假牙RPD的分級方式.

在分級的標準有四大項：

1. Location and extent of the edentulous area(s) 缺牙區的位置及大小

Class I : 單顎.上顎門牙缺兩顆以下;下顎門牙缺4顆以下;後牙缺少於兩顆小臼齒或是一顆小臼齒＋一顆大臼齒

Class II : 雙顎. 條件同Class I, 加上有缺犬齒的條件

Class III : 後牙有超過三顆缺牙或少兩顆臼齒;缺牙區有橫跨前後牙並超過三顆

Class IV : 缺牙區域不易復形者(這真的很難翻譯…)

2. Condition of abutment teeth 支柱牙的狀況

Class I：不需任何治療

Class II：在一或二個sextant有牙齒需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class III：超過三個sextant需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class IV：guarded prognosis abutment teeth

3. Occlusion scheme 咬合

Class I：Class I occlusion

Class II：Class I occlusion, 但需要局部調整咬合者

Class III：Class II Div I occlusion; 需要全口調整咬合但不改變OVD者

Class IV：Class II Div II or Class III occlusion; 全口調整咬合且要改OVD者

4. Residual ridge 無牙脊的狀況(跟CD的分類標準一樣, 之後會專文說明)

Class I：bone height大於21mm

Class II：bone height 16-20mm

Class III：bone height 11-15mm

Class IV：bone height 小於10mm

最後附上檢查表,然後你就會發現台灣牙醫師很厲害…都是在做最難的RPD

JPD 2002 Vol.87 P.1-4

之前在討論Turner(1984)那篇OVD的文章中有提到,如果患者有喪失原有的垂直高度,那就要用臨時的RPD或是Splint去找出患者原本的垂直高度. 但如果患者現在就有在戴RPD,可以用來作為診斷的工具嗎？這個案例報告就是一個修改原有RPD來評估患者新的垂直高度的案例.

69歲男性, 身體健康沒有重大疾病. 主訴是咀嚼不佳及美觀問題. 患者有戴上下顎的RPD,牙齒有明顯的磨耗且interocclusal space有3-4mm. 上下前牙都因磨耗而變得比較短.

先取患者原有的cast然後做診斷蠟型, 提高大約4mm並且將模型複製後壓vacuum shell. 然後將原有RPD戴到口內後,在vacuum shell內加自凝樹脂,直接放入患者口內所以原有的RPD就會被墊高.

作者先墊下顎,墊高後就變成了下顎onlay RPD.佩戴三個月後確認患者沒有任何的不適後再墊高上顎onlay RPD, 再等兩個月後把現有口內假牙印模, 口內自然牙修型後裝上臨時牙套及臨時RPD, 接下來就陸續完成最終的補綴物.

這個方式是在患者原有的RPD還可以正常使用的方法,如果原本沒有RPD那還是要用splint. 要注意跟患者的溝通, 因為等待垂直高度的適應期基本上要兩個月左右

JPD 2004 Vol.91 P.468-476

依照教科書以及我在美國受專科醫師訓練時的要求, lower distal extension RPD應該要印altered cast impression, 也就是你要先印主模做好framework後,有distal extension位置要加baseplate, 然後border molding後用流動性質好的印模材去印出真正的組織面

但是臨床上我很少這麼做,為什麼？請看這篇Dr. Frank et al 在2004發表在JPD的文章

作者一開始就提到在美國的50所牙醫學院中, 有48所學校教要做altered cast. 但是在詢問牙科技工所時, 卻只有6.2%的技師有在做這樣的case. 而在另一項的問卷中, 95%的牙醫師很少或是沒有在做altered cast. 為什麼有這麼大的差異呢？因為會增加一次的門診時間,因為可能會把主模損壞等…在文獻上也很少有研究去比較只印一次和印兩次到底有什麼差異.

這研究是在U of Washington牙醫學院進行,經過電腦隨機篩選下顎Class I Kennedy RPD患者共72位. 由同一位牙醫師操作, 隨機使用一次印模或是有使用altered cast方式製作.假牙製作完畢後去比較多項數值,也在一年後做第二次評估…細節可以慢慢去閱讀文章,以下是重點.

患者的滿意度沒有因為印模的不同而有差異. 牙肉及其餘自然牙也都沒有差異

RPD的密合度只有相差0.15mm, 而且不是在buccal shelf (primary stress bearing area)

的確altered cast可以印出較佳的組織延伸,也不應該被學校所拋棄, 經驗不夠的醫師最好還是照教科書上的方式做altered cast…而且如果要做lab reline也是這樣做啊…多學一招總是好的