JPD 2003 Vol.89 P.297-302

Dr. M.M. House在1950時將全口無牙的患者的精神狀態分成四種：Philosophical, Exacting, Hysterical, Indifferent. 當時的分類法其實只有針對患者, 而沒有去考量到醫師以及醫師與患者間的交流. 於是這群作者就針對House分類法提出他們的討論建議.

首先要了解當患者提出需求時, 醫師和患者的關係像是家長和小孩. 小孩提出他們的需求而家長要想辦法去解決. 而這時就會有情緒的產生, 患者對醫師有情緒而反之亦然.

所以另一種分類法產生了, 這次分成五個等級：Ideal, Submitter, Reluctant, Indifferent, Resistant. 大致上來說這分類是依據醫師判斷患者對醫師的想法…其實這變成心理戰了！

總之就是除了患者本身的個性之外, 要去考量患者對醫師的想法…多替患者多想想總是好的.

JPD 1971 Vol.26 P.266-279

之前已經有將Atwood 1971年發表那篇RRR的文章, 這篇其實是那篇的前傳. 作者從不同的角度分析為何牙槽脊會吸收及如何吸收的.

Pathology of RRR：牙槽脊的吸收是從labial, crest和lingual三方向同時吸收的, 最後會變成Well-rounded, Knife-edge, low well-rounded, depressed form四種不同的形態.

Pathophysiology of RRR：骨吸收的生理模式是外側的cortical bone被osteoclast吸收掉而內側會堆積一些新的骨質. 所以真的吸收很嚴重的情況下可能會沒有cortical bone. 這樣的吸收模式剛好跟生長的模式相反. 生長的骨頭會是呈現"V"的上方向生長而吸收的模式是"^"地向下方向吸收(Enlow 1963).

Pathogenesis of RRR：每個人的RRR都不一樣, 吸收的樣式也略有不同

Epidemiology of RRR：因為當時沒有深入的研究(其實到現在也沒有…這研究難做啊),只能說從cofactors:Anatomic, Mechanical, Biologic三方面來說跟RRR有相關

結論：RRR是慢性的疾病, 要注意它的重要性.

JPD 1972 Vol.27 P.120-132

這篇文章是延續之前Atwood(1971)年的全口無牙牙脊吸收系列. Tallgren在 University of Helsinki做的研究, 有兩個group: Group A: 9位戴全口假牙13.5年的患者 ; Group C: 20位戴全口假牙25年的患者(從第10年追蹤到第25年). 然後去測量他們的Cepha X光得出上下顎前牙牙脊的骨吸收量.

結果其實跟Atwood的結果很接近, 一開始吸收很快然後就會變成穩定的吸收. Group A 從戴入假牙後到第7年, 上顎平均每年吸收0.25mm, 下顎平均每年吸收0.94mm, 從第7年到第13.5年,上顎平均每年吸收0.06mm, 下顎平均每年吸收0.22mm; Group C從第10年到第25年, 上顎平均每年吸收0.05mm, 下顎平均每年吸收0.2mm.

JPD 2010 Vol.104 P.80-91

作者回顧從1966-2009的文獻, 從Perio,Endo,Pros三方的角度同時考量牙齒該不該留的問題. 這篇文章將預後分成三大類：Good, Questionable, Hopeless. 文章中討論了很多細節, 我只把重點的table貼出來並附上作者的結論.

1. 在牙周治療成功後, 要小心上顎的molar還有下顎只剩mesial root的molar, 這些牙齒很容易lost.

2. 大多數的Endo failure都不是endo的問題,要小心perio disease, crown fracture及root fracture

3. 在做Endo surgical tx之前要先有成功的non-surgical endo tx.

4. Implant的失敗多是因為沒有osseointegration

5. 做restorative之前要考量剩餘的齒質越多越好

6. 全口多顆牙齒重建時,儘量用single crown或是short-span bridge, 如果要做長bridge那就一定要都是Good prognosis abutment.

J of Oral Rehabilitation 2008 Vol.35 Suppl. P.72-79

在做治療計劃時,最主要的因素是醫師本身訓練背景以及經驗的影響,但是現在在做治療計劃時應該要根據randomized controlled clinical trials (RCT) 配合 systematic review的結果來下計劃. 可是一個理想的RCT如果要有80%上的power及5% clinical relevant difference, 需要超過1000名的患者的五年研究, 真的不太可能達成. 所以目前最好的方式就是用systematic review的方式統計看看那一種治療方式比較不會失敗.

底下先列出這團隊找出的五年及十年成功率：

這篇文章值得一讀的是它的discussion, 我會一一列出：

上顎前牙區缺一顆牙：美觀的考量因素會比功能的因素大. 要考慮患者的笑容線,tissue type,tooth shape. Implant supported single crown和Conventional fixed bridge 的存活率都很接近(Annual failure rate: 1.12% vs 1.14%). Resin bonded bridge的失敗率相較高很多

下顎前牙區缺一顆牙：美觀的考量比較沒有那麼大, 而且因為在修磨下顎前牙時可能會傷到pulp, 所以以植牙支持牙冠為優先考量

後牙區缺一顆牙：在不傷到臨牙區的考量時以植牙支持單顆牙冠優先, 除非臨牙也需要修復. Resin bonded的annual failure rate高達5.17%, 不建議使用

上下顎前牙連續缺兩顆牙以上：conventional fixed partial denture的十年存活率89.2%略大於implant supported fixed bridge 86.7%. 但要考量到患者剩餘牙齒是否能有好的retention亦或是患者是否有足夠的bone & soft tissue.

後牙連續缺兩顆牙以上：因為有了植牙介入所以減少extension,所以以植牙支持牙橋為優先

後牙遠心缺臼齒：單顆植牙的annual failure rate 1.12%比cantilever bridge 2.20%好

J Esthet Restor Dent 2010 Vol.22 P.158-167

Cracked teeth是在臨床上常見的問題. 有時候有小裂但也有會讓患者痛苦的totally fracture 需要根管甚至拔掉的. 這篇文章以文獻回顧的方式探討牙裂的預防,成因及如何治療.

Gibbs(1954)和Ritchey(1957)是最早指出"incomplete fracture"的臨床狀況; Cameron(1964)第一個命名"cracked tooth syndrome"並定義"an incomplete fracture of a vital posterior tooth that may or may not involve the pulp."

American Association of Endodontists (AAE)在1997年定義了五種牙裂的情形：1. Craze line, 可以在enamel上看到裂痕並且只有裂在enamel, 但是很難判定是否有向下延伸; 2. Fractured cusps, 有裂到dentin但是沒有超過cervical region; 3. Cracked tooth: 裂痕從咬合面向下延伸但是牙齒沒有裂成兩半; 4. Split tooth: 裂痕通常通過兩側marginal ridge讓牙齒裂成兩半; 5. Vertical root fracture: 在牙根上的裂痕. AAE並沒有去說明哪一種裂的方式要怎麼處理. 另外有其他的分類方式有興趣者可以自行看內文.

Bader(1995)統計整體牙裂的機率為每100位成人每年裂5顆牙齒(3.1顆molar, 1.3顆premolar, 0.6顆前牙), 其中15%有需要root canal treatment. 另外綜合12篇研究,48% cracked teeth是mandibular molar, 28% maxillary molar, 16% maxillary premolar, 6% mandibular premolar, 2%其他.

兩個主要的牙裂因素：1.牙齒解剖構造, 下顎molar lingual cusp lingual inclination和上顎premolar fossa, 磨牙或過度咬耗; 2.醫源性因素, 使用rotary instrument, cavity preparation…

診斷是很困難的,主要是從目視有無裂痕,試著讓患者再痛一次（敲,咬,電和溫度測試）, X光或CT. 我個人覺得聽患者講的主訴是最準的, 因為通常裂掉的牙齒會很容易被指出, 越有經驗的牙醫師越容易找出問題點.

治療的方法其實就是crown, 或是先以IRM填補後套band觀察後再做crown. 因為bonding的技術進步,有些醫師會用bonded material做cusp coverage但是目前沒有任何足夠的evidence based clinical trial study支持. 甚至有些醫師只有拔掉一種選項.

作者最後有提到目前有些機構正在做一系列的cracked teeth研究, 希望會有更多的資料作為未來治療的佐證.

Eur J Esthet Dent 2010 Vol.5 P.370-380

Buccal corridor其實會影響美觀,但是到底要有多少才算是牙醫師及一般民眾都可以接受呢？這篇研究就是利用電腦修圖後製造出不同大小的buccal corridor然後讓牙醫系學生,藝術系學生和一般民眾去評分.

圖片中有原本的照片, 2%,10%,15%,22%,28% buccal corridor 然後去評分後做分析

結果是最多和最少buccal corridor者是被認為最不美觀的. 男性和女性對於corridor的大小沒有認別的差異. 有趣的是男性buccal corridor略小會被認為美觀而女性buccal corridor可以略大一些會比較好看.

JPD 1983 Vol.49 P.601-606

JPD 1983 Vol.49 P.757-761

容易有嘔吐反射的患者在臨床上雖然不多見, 但是一旦遇到就真的不容易治療, 尤其是假牙科醫師幾乎都需要印模, 那真是醫師和患者兩方都痛苦的時刻.

嘔吐反射是身體自然的保護反射,有四大成因：系統性疾病; 心理上因素; 生理上因素; 醫源性因素. 為何會造患者的嘔吐反射是這四大因素的混合造成, 所以很難去界定是怎麼造成的.

所以我們直接跳到臨床上怎麼去解決這樣容易嘔吐的患者. 在處理上也分成四個層面：1. 臨床的技術, 2. 假牙的設計, 3. 藥物的協助, 4. 心理的問題. 可能是單一層面就可以解決或是可能要整合多個層面來解決患者的問題

1. 臨床的技術：有些患者的soft palate&uvula下垂所以容易碰到舌根, 若真的很誇張可以考慮用手術方式切除; 請患者在印模之前一段時間在口中放大顆的糖果（原文寫彈珠…似乎比較危險）; 拍攝X光之前讓患者漱口; 轉移患者注意力, 請患者在印模時心裡默數, Krol(1963)請患者輪流抬高左右腳. Faigenblum(1970)請患者空腹來所以沒什麼好吐的.

2. 假牙的設計：活動假牙儘量做薄一些, 不要過度延伸, post-dam位置要正確. Jordan(1954)覺得邊緣不要太過圓滑患者比較不會覺得有異物; Feintuch(1954)希望有一個打磨非常光滑的tray讓患者回家去試用兩周再來印模; Krol(1963)發現如果interocclusal distance 不足則患者容易gag reflex; 上顎的CD製作成palateless, 所以可以推銷一下implant retained denture…

3. 藥物的協助：局部的麻醉噴劑噴在soft palate, 但是可能有幫助也可能更糟; 在soft palate注射酒精？; Applyby(1956)認為在口中放一點食鹽有幫助; 鎮靜的藥物也許有幫助.

4. 心理的問題：Landa(1954)認為多數的患者都是因為心理因素. 催眠(需要專家); 行為的控管也就是慢慢的去訓練患者都有助於讓患者減少gag reflex

結論就是要理解患者是怎樣類型的嘔吐反射,然後適當地去做臨床處置.

JPD 2002 Vol.88 P.208-214

隨著時代的進步, 缺失的骨頭和牙齦可以補回來,沒有的牙齒可以植牙,樹脂和瓷的材料更堅硬了. 牙醫師所擁有的治療方法越多時,在面對患者的各式問題應該要有更多的治療計劃可以選擇. 這篇文章回顧了1975-2001的文獻,  想要建立一個客觀的方式來協助擬定治療計劃.

DeVan(1942)認為牙科治療的目的是要停止目前口腔疾病的進展以及保存現有的口腔狀況,需要時回復患者的口腔狀況及生活品質. 這時作者討論了一小段關於Shortened dental arch (SDR, 請參照我之前的文章) 並且認為SDR是可行的(這我會再找找有沒有反對的文章,因為我看到的文章幾乎都是認同SDR的). 接下來又討論了一小段如果molar沒有對咬會不會extrude? 作者覺得有14-29%的機率,可是我看到的機率卻很高, 有可能是台灣很多患者過早loss first molar? 這也會再找看看其他文獻怎麼說.

最重要的診斷及治療計劃的擬定,是直接跟患者面對面對談的那一次(Zarb 1997, Koper 1973, Kahn 1978).

患者到底想要什麼？是要功能還是美觀而是都想要？動機是什麼？然後再來回顧患者的medical history, dental history. 初期要解決患者的主訴及停止目前疾病的進展, 再來才是恢復口腔的狀況. 你會發現這是老生常談,可是真實和患者的溝通就是這樣的單純.

總結來說,治療計劃不只是單純的診斷而已, 它是一個複雜的過程, 從搜集資料, 了解患者所需, evidence-based data佐證, 列舉治療的方法到最後選定患者和醫師都可以接受的治療計劃.

J Prosthodont 2002 Vol.11 P.181-193

在之前的文章中有提到ACP為了方便牙醫師判斷治療的困難程度,將全口假牙, 局部活動式假牙及固定式假牙做了分級,最簡單是Class I 而最難是 Class IV. 這篇文章介紹的是局部活動式假牙RPD的分級方式.

在分級的標準有四大項：

1. Location and extent of the edentulous area(s) 缺牙區的位置及大小

Class I : 單顎.上顎門牙缺兩顆以下;下顎門牙缺4顆以下;後牙缺少於兩顆小臼齒或是一顆小臼齒＋一顆大臼齒

Class II : 雙顎. 條件同Class I, 加上有缺犬齒的條件

Class III : 後牙有超過三顆缺牙或少兩顆臼齒;缺牙區有橫跨前後牙並超過三顆

Class IV : 缺牙區域不易復形者(這真的很難翻譯…)

2. Condition of abutment teeth 支柱牙的狀況

Class I：不需任何治療

Class II：在一或二個sextant有牙齒需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class III：超過三個sextant需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class IV：guarded prognosis abutment teeth

3. Occlusion scheme 咬合

Class I：Class I occlusion

Class II：Class I occlusion, 但需要局部調整咬合者

Class III：Class II Div I occlusion; 需要全口調整咬合但不改變OVD者

Class IV：Class II Div II or Class III occlusion; 全口調整咬合且要改OVD者

4. Residual ridge 無牙脊的狀況(跟CD的分類標準一樣, 之後會專文說明)

Class I：bone height大於21mm

Class II：bone height 16-20mm

Class III：bone height 11-15mm

Class IV：bone height 小於10mm

最後附上檢查表,然後你就會發現台灣牙醫師很厲害…都是在做最難的RPD