牙齒根管治療是否成功？有很多判斷的因素但是最被廣泛運用的是定期回診的X光片判定. Sorensen(1984)的三篇文章分析了1273顆根管治療後的牙齒, 觀察的時間從1-25年都有, 結論是有沒有post沒有差,前牙沒有做crown對成功率沒有差別但是後牙沒有做crown失敗率明顯較高, 整體來說沒有做crown的根管治療後失敗率為24.2%
這篇文章是去回顧在University of Iowa, 從1985.7.1-1987.12.31中有接受根管治療的患者, 且每兩年至少會定期回診至1996年. 一開始共有734名患者共1089顆牙齒符合, 隨機抽選280名患者共400顆牙齒, 再篩選掉記錄不清的最後有156名患者共203顆根管治療後的牙齒符合條件.
經由了重重的計算, 終於得出了結果：
結論的重點：分析統計後沒有做牙冠保護的根管治療後牙齒失敗率是有做牙冠的6倍; 另外第二大臼齒的失敗率是其他牙齒的3.9倍; 一開始是因為蛀牙需要根管的牙齒失敗率是一開始沒有蛀牙的2.8倍
J of Oral Rehabilitation 2008 Vol.35 Suppl. P.72-79
在做治療計劃時,最主要的因素是醫師本身訓練背景以及經驗的影響,但是現在在做治療計劃時應該要根據randomized controlled clinical trials (RCT) 配合 systematic review的結果來下計劃. 可是一個理想的RCT如果要有80%上的power及5% clinical relevant difference, 需要超過1000名的患者的五年研究, 真的不太可能達成. 所以目前最好的方式就是用systematic review的方式統計看看那一種治療方式比較不會失敗.
底下先列出這團隊找出的五年及十年成功率：
這篇文章值得一讀的是它的discussion, 我會一一列出：
上顎前牙區缺一顆牙：美觀的考量因素會比功能的因素大. 要考慮患者的笑容線,tissue type,tooth shape. Implant supported single crown和Conventional fixed bridge 的存活率都很接近(Annual failure rate: 1.12% vs 1.14%). Resin bonded bridge的失敗率相較高很多
下顎前牙區缺一顆牙：美觀的考量比較沒有那麼大, 而且因為在修磨下顎前牙時可能會傷到pulp, 所以以植牙支持牙冠為優先考量
後牙區缺一顆牙：在不傷到臨牙區的考量時以植牙支持單顆牙冠優先, 除非臨牙也需要修復. Resin bonded的annual failure rate高達5.17%, 不建議使用
後牙連續缺兩顆牙以上：因為有了植牙介入所以減少extension,所以以植牙支持牙橋為優先
後牙遠心缺臼齒：單顆植牙的annual failure rate 1.12%比cantilever bridge 2.20%好
Retention and resistance form 是在牙齒修形中最基本也是最重要的因素. 在課本中都描述的很清楚要如何達成但是在臨床上有很多時候難以做到.
Retention form 是可以抵抗Tensile stress 而Resistance form是可以抵抗Shearing stress. 兩者可以相輔相成. 那要如何增加這兩者的能力呢？
主要可以改善的元素是在axial surface上, 首先是讓各個surface儘量平行(Parallelism),接下來是讓各個面的長度儘量增長(Length), 最後的因素就是讓表面積增大(Surface area)附上這篇文章的精選表格：
這篇文章我讀了好多次,到現在我還是不能夠完全通透了解. 很多牙醫師不喜歡甚至是不想去了解咬合學, 因為咬合這項學問有很多是沒有學理根據的. 有興趣的醫師可以仔細去看看全文, 我僅將比較重要的幾點貼出來
通常來說, Taper的度數是跟Retention有相關的,但是跟Resistance form呢? Retention是指說把牙冠從path of insertion直接拿出來的抵抗程度, Resistance form是指說你試著將牙冠頰舌近遠側去翻轉看看牙冠會不會脫落. 理想的Resistance form是可以抵抗四面八方的"roll it off"能力的.
所以我們只要找到那個面上某點切線跟wall是互相水平的連線,該點以上就都有resistance form.以一個底部10mm而wall高度3mm,taper兩側各10度的例子, non-resistive length有1.73mm而resistive length長度為1.27mm.
Clin Oral Impl Res 2007 Vol.18 P.86-96
在臨床上患者常問的問題之一是：全瓷冠好不好？當然現在的全瓷冠系統已不比幾年前的脆弱, 以前每隔三五年現在不到一年就會有新的系統出來開發表會. 這篇Sailer(2007)的系統性回溯文章可以提供一些參考
作者群回顧了3473篇關於Metal-Ceramic和All-Ceramic的文章, 然後他們的條件是找至少有三年追蹤的…最後篩到只剩9篇是關於All-Ceramic然後只有5篇是關於Metal-Ceramic…所以你如果回頭去看Goodacre或是Tan的文章你會發現這種回顧的文章真的很難下一個定論(因為篩選文章的是人而不是機器, 每篇文章的時空背景又不盡相同)
Int J Prosthodont 2006 Vol.19 P.547-548
在臨床上常常會有一個問題,就是在調整瓷牙咬合之後,到底要再做glazing還是就polish就好. 在2006年的這篇研究中, Dr. Olivera 團隊選擇了五種牙科用瓷: IPS Empress 2, IPS Empress, Duceram LFC, Duceram Plus, Symbio. 每種材料各16塊,一半用glazed surface而另一半用polished surface (依照廠商的建議操作). 在37度的水浴槽中以20N, 1.3Hz 80cycle/min 和對側的自然牙做摩擦. 有用機器去測量之前, 150000和300000次cycle後的瓷牙表面及對咬自然牙表面.
結果是glazed surface對側的自然牙磨耗比polished surface組還要多, 但是弔詭的是polished surface的表面比glazed surface還要粗糙. 所以應該是Microstructure的變化會比表面的粗糙度還要重要.
前面的文章有提到根管治療還是植牙,其實在沒有一個很廣泛的長期研究下是不能夠下定論的. 但是植牙真的比較沒有問題嗎？前面已經有一篇Dr. Goodacre的文章回溯固定式假牙的臨床問題,他在同一年發表的這篇文章是探討植牙及植牙的補綴物在長期追蹤之下,最常出現哪些併發症.
Goodacre et al的團隊找了從1981-2001,使用endosseous root form的implants & implant prosthesis 的英文文獻. 目的是想找出常見的植牙及其補綴物的常見併發症, 並和傳統固定式假牙做比較.
沒有一篇文章有討論到所有植牙及其補綴物的併發症. 作者群在所有被選入的兩百多篇文章中歸納出六大併發症：手術的併發症,植牙失敗,骨質流失,軟組織併發症,機械性質併發症及美觀發音問題.
Surgical complications (手術的併發症) : 有三篇文章提到 Hemorrhage-related complications (有血腫或是淤青等), 在379位患者中有92位有相關問題,平均發生率為24%; 11篇文章提到Neurosensory disturbance (神經損傷), 在2142位患者中有151位, 平均發生率為7%, 但有4篇文章也提到過了一年後症狀會比較輕微但也有文章說過5年也沒啥改善; 3篇文章提到Mandibular fracture, 在1523位患者中有4位,平均發生率為0.3%.
Implant loss (植牙失敗)：依照不同因素來分析:位置(補綴物),失敗的時間,植體的長度,骨質及系統性疾病. 這個項目會討論得比較詳細.
位置(補綴物)：依照失敗率由高而低排列, Maxillary overdentures 19%, Maxillary fixed complete denture 10%, Maxillary fixed partial dentures 6%, Mandibular fixed partial dentures 6%, Mandibular overdentures 4%, Mandibular fixed complete dentures 3%, Maxillary and Mandibular single crowns 3%.
失敗的時間：以補綴物接上之前和之後的數量來說, 大約是6:4, 也就是植體失敗有六成是接上前就掛掉了,但沒有統計上差異
植體的長度：13篇文章中,小於或等於10mm的平均失敗率為10%(272/2754), 大於10mm的平均失敗率為3%(105/3015)
骨質：Type I-III的平均失敗率為4%(113/3192), Type IV的平均失敗率為16%(160/1009)
系統性疾病：因為太多了很難比較,所以只比較了吸菸化療和糖尿病. 有吸菸者平均失敗率為11%(178/1668), 沒有吸煙者平均失敗率為5%(239/4862); 有化療者上顎平均失敗率為25%(55/217)而下顎為6%(79/1296); 有控制的糖尿病患者平均失敗率為9%(93/1053)
Bone loss(骨質流失)：統計15篇文章的資料,第一年平均植體旁骨質流失0.9mm, 接下來平均一年流失0.1mm. 但是三年內會喪失超過2mm骨頭的植體只占1.5%
Peri-implant soft tissue complications(軟組織併發症) :Fenestration/dehiscence 7%(223/3156), Gingival inflammation/proliferation 6%(1060/17565), Fistulas(117/11764)
Mechanical complications(機械性質併發症)：因為太多種類了,我只提比較常發生的. Overdenture loss of retention/adjustment(30%), Esthetic resin veneer fracture(22%), Overdenture reline(19%), Overdenture attachment fracture(17%), Esthetic porcelain veneer fracture(14%), Overdenture fracture(12%), Opposing prosthesis fracture(12%)…
Esthetic/phonetic complications(美觀發音問題)：平均來說7~10%
終於來到結論,其實這篇文章真的值得一讀再讀,因為念完原文很容易忘記. 我把幾個我覺得臨床常會遇到的標記出來.
自從All-on-4這個術式被Dr. Malo開始發揚光大後, 臨床上就有幾個比較重要的問題：什麼時候可以用？尤其是在上顎,骨質通常會比下顎軟及疏鬆. Dr. Parel在治療All-on-4上算是先驅, 他甚至幫超過一百歲的人瑞治療過.
All-on-4的理論是使用前面兩顆垂直植體以及後面兩顆傾斜植體, 為了避免過長的cantilever以及後牙區的補骨. Dr. Parel回顧了從2008-2010年一共有285個上顎(1140顆implants)和273個下顎(992顆implants).全部的case都是種4顆植體且立即負重(immediate loading)
統計的結論是上顎的1140顆植體中有41顆failure, 成功率為96.53%, 下顎的992顆植體中有7顆failure, 成功率為99.3%. 但是上顎有6顆植體失敗的原因是trauma, 所以成功率修正為96.93%. 即使如此上顎失敗率還是高於下顎.
那再去追究這些失敗的原因. 一共有20位患者失敗. 其中最大的三個失敗原因是1.對側是自然牙(16 of 20) 2. 骨質不佳(17 of 20) 3. 男性(15 of 20). 磨牙也有大的機會造成失敗(9 of 20)
其他原因:抽煙,骨量不足,系統性疾病等…造成的失敗相對較少
另外一點可以參考的是, 全部失敗的植體位置在CBCT上,都有較低的HU density(小於100). 因為這些位置也難以鎖到35N/cm以上
那要怎麼解決呢？發現了可能只用4顆植體會失敗怎麼辦呢？那就用5,6,7顆吧
今天分享的這篇文章是Dr. Charles J. Goodacre et al (他曾經是印第安納假牙贗復科主任,後來擔任Loma Linda牙醫學院院長,去年退休）于2003年在JPD發表的"Clinical complications in fixed prosthodontics" 這篇文章在發表後的引用度相當高,因為他們統計了從1950年代開始共五十年的文獻回顧, 目的是在找出單顆假牙, 固定式牙橋, 黏著式固定補綴物,根管牙釘等的complications.
1. 單顆牙冠(Single crowns)
共有8篇文章被選入, 一共有1476單顆假牙（包含Metal, PFM). 需要Endo tx 的平均發生率為3%, 瓷裂平均發生率3%, 鬆脫的平均發生率為2%,牙周病的平均發生率0.6%, 蛀牙的平均發生率為0.4%
2. 固定式牙橋(Fixed Partial Dentures)
共有19篇文章被選入,一共有3272座牙橋(包含Metal, PFM但是沒有resin-bonded). 有發生蛀牙的平均發生率為18%, 需要Endo tx的平均發生率為11%, 鬆脫的平均發生率為7%, 美觀問題平均6%, 牙周病平均4%, 支柱牙斷裂平均3%, 牙橋斷裂平均2%, 瓷裂平均2%
3. 全瓷冠(All Ceramic Crowns)
共有22篇文章被選入,一共有4277顆全瓷冠. 牙冠斷裂的平均發生率為7%(前牙3%, 小臼齒7%, 臼齒21%), 牙冠鬆脫2%, 需要Endo tx 1%, 蛀牙0.8%, 牙周病 0%.
4. 樹脂黏著固定式假牙(Resin-Bonded Prosthesis),應是指馬里蘭牙橋(Maryland bridge)
共有48篇文章被選入,共有7029個補綴物而卻有1823個有問題,平均發生問題率為26%. 鬆脫(Debonding)平均發生率為21%, 支柱牙變色18%, 支柱牙蛀牙7%, 瓷裂3%, 牙周病0%
5. 牙釘(Posts and Cores)
共有12篇文章被選入,共有2784支post. 牙釘鬆拖5%, 牙根斷裂3%, 蛀牙2%, 牙周病2%.
yehc 