這篇文章我讀了好多次,到現在我還是不能夠完全通透了解. 很多牙醫師不喜歡甚至是不想去了解咬合學, 因為咬合這項學問有很多是沒有學理根據的. 有興趣的醫師可以仔細去看看全文, 我僅將比較重要的幾點貼出來
Year: 2015
Denture Stomatitis—全口假牙造成的口腔炎成因
J Prosthodont 2011 Vol.20 P.251-260
Denture stomatitis,就是戴全口假牙常見的疾病,會造成患者口腔黏膜發炎以及水腫.文獻指出有超過6成的全口假牙患者有發生這種問題, 但是只有少數的患者會有感覺不適. 造成Denture stomatitis的成因尚未被完全了解, 主要是跟製作不良的假牙,患者年紀的增加,candida infection…
作者回顧了有關於denture stomatitis的文獻(至2009), 從流行病學和病因學兩個方向來分析.
流行病學的部分：在美國的發生率為28%, 但是在世界各國的發生率有很大的差異, 從15%~71%都有. 有些國家發生率跟性別和年紀有關係但是有些國家沒有.
病因學的部分：比較穩定的全口假牙比較不容易產生; 口腔衛生跟假牙口腔炎有絕對的關係; Candida albicans跟假牙口腔炎有直接關係; 適當的使用市售假牙清潔錠有助改善假牙口腔炎
製作穩定的全口假牙, 保持口腔的乾淨, 適當使用市售假牙清潔錠浸泡假牙, 定期回診清潔調整,有助於移除假牙表面的生物膜.
唾液的重要性—Diaz-Arnold(2001)文獻回顧
唾液的減少或是其成分的改變, 在臨床上會造成患者嚴重的問題,像是口腔念珠菌病,口腔灼熱,舌炎, 難以講話及吞嚥等等…患者主觀的覺得自己口乾被稱為Xerostomia, 這篇文章就是在討論為何及如何處置Xerostomia.
Salivery nuclei為在中腦和橋腦中間,對於口腔的感覺,嗅覺及味覺作出反應, 藉由交感及副交感神經控制唾液線的分泌. 通常一天會有500-1500ml的唾液, 而通常口腔內會有1ml的唾液. Parotid gland分泌20%的唾液(serous), Submandibular gland (mixed)分泌60%而Sublingual gland (mucous) 分泌5%. 還有其他一些小唾液線分佈在口腔之內. 整體來說唾液有99%是水, 提供口腔適當的潤滑以及緩衝口腔環境的酸鹼值.
年紀的老化和唾液的分泌沒有相連性, 文獻指出submandibular gland分泌的速度並沒有隨者年紀增加而變得緩慢(Tylenda 1988, Pederson 1985).
接受放射線治療會顯著的影響唾液腺分泌, 接受超過50Gy就會永久影響唾液線功能, Parotid gland接受2.25 Gy 24小時後就會減少一半的唾液分泌(Shannon 1978).
有很多種疾病會造成唾液的分泌減少, 但是最常造成的醫源性因素是吃藥. 已經有超過400種藥物的副作用是減少唾液分泌. 其原因是抑制了副交感神經的作用.
對於Xerostomia的患者要怎麼辦?可以使用pilocarpine (Salagen 5-10mg, TID or QID, 30mins before meal). 多喝水或是牛奶, 使用蒸汽機使室內濕度增加,避免酒精類造成脫水.
還要注意因為口乾而會造成蛀牙, 可以參考上一篇Featherstone那篇文章, 適當使用氟化物以及chlorhexidine.
Caries Risk Assessment—Featherstone(2011)
J Prosthodont 2011 Vol.20 P.2-9
我在2013年2月參加在美國芝加哥的美國固定補綴學年會時,第一次聽到Dr. Featherstone的演講, 他是UCSF的牙醫學院院長, 專長是在預防牙醫學. 整個年會有很多精彩的演講但是我只記得這場(還買了DVD一看再看).為什麼這麼重要呢?因為他提到了牙醫界最基本的主題—蛀牙和假牙之間的關係.
在治療患者時, 除了先緩解患者急性的疼痛而必須做的緊急處置外,最重要的就是要如何擬定治療計劃. 在治療計劃的擬定中需要很多的考量：患者的主訴,功能及精神上的需求,身體及口腔的記錄及目前情況, 患者如何保持清潔…然後還要考慮到預後的問題. 蛀牙已經被證實是其中一項會影響到患者預後的因素,因為在固定式及局部活動式的假牙中患者如果有很大的機率有蛀牙, 假牙的壽命會大大的減少.
接下來回顧了一系列的文章(也包括之前Goodacre 2003的回顧), 蛀牙對於固定及活動式的假牙有很大的風險. 所以在做治療前要去評估患者未來的蛀牙可能性.
蛀牙的成因是因為在牙齒表面有一層生物膜(Biofilm)中生成的酸(acid),侵蝕牙齒表面造成脫鈣. 在這層生物膜中有超過500種的細菌,目前已知有23種細菌已經被認為會減低口腔pH值造成蛀牙. 最主要的細菌有Lactobacillus species, Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus,這些細菌喜歡酸性的環境所以會一直分泌酸性物質,進而在牙齒表面造成蛀牙. 牙齒琺琅質的組成為96%的Hydroxyapitite, 而被酸侵蝕之後會變成carbonated hydroxyapitite, 這種變性的成分因為有了carbonate ion所以很容易被酸蝕掉. 但是如果唾液能中和酸性並且讓calcium和phosphate能回流到牙齒的表面再礦化(remineralization), 這樣的再礦化表面組織更能夠抵抗酸蝕,尤其是在有足夠的氟的存在下.
氟可以抑制脫鈣,增進再礦化,在高濃度時還可以抑制口腔細菌的活動. 蛀牙的形成是慢性的,當蛀牙的危險因子像是口腔酸性及不良的口腔環境大於唾液的中和能力+氟的抵抗力時就會慢慢地產生蛀牙, 反之則不易產生蛀牙. 光靠高濃度的氟是不能阻止蛀牙, 當然把患者所有蛀牙都清潔乾淨之後換上補綴物也不可能阻止蛀牙.
Dr. Featherstone 製作了一種檢查表, 叫做Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA).這個檢查表是在做假牙補綴物之前評估患者之後蛀牙的機率. 這個表格坦白說挺複雜的.我會建議看這三個table然後我會做個小結論.
Low Risk Patient: 唾液功能正常, 五年內沒有新的蛀牙. 建議一天使用兩次含氟牙膏刷牙
Moderate Risk Patient: 大部份的患者屬於這類, 唾液功能正常,會吃零食且在四年內沒有或只有小蛀牙. 建議使用含氟牙膏刷牙並用含氟的漱口水. 一個月中有一周使用chlorhexidine漱口藥水殺菌, 使用xylitol口香糖
High Risk Patient: 常常蛀牙的患者. 一年使用三次氟varnish, 使用chlorhexidine漱口水一周/月, 一天兩次使用5000ppm含氟牙膏
最後的最後請容我用一張偷拍的slide作結尾
Implant的cantilever限制—Rodriguez(1994)
J Prosthod 1994 Vol.3 P.114-118
在植牙的主題中, 總會有cantilever的主題. 尤其是現在all-on-4或是一些後牙區不易植牙區域的條件下到底能夠cantilever多少. 這篇文章雖然是很久之前就在探討植牙cantilever的極限,相信現在應該因為材料的進步應該可以挑戰更多.
一開始Branemark的植牙設計就是有distal cantilever的情況, Branemark是延伸2~3顆premolar. Zarb & Schmitt (1990)覺得20mm是極限, Taylor & Bergman (1990)覺得種四隻15mm, 種五支20mm, Rangert (1989)覺得下顎15-20mm 上顎10mm.
Rangert (1989)同時覺得anterior-posterior(A-P) spread比種幾隻還要重要,並認為A-P至少要10mm. English (1990)覺得cantilever的長度不可以超過A-P 的1.5倍,並認為上顎應該是6-8mm cantilever.
Skalak (1983)認為有cantilever的設計之下植牙要越分散越好. English (1990)認為如果植體的crown-root ratio不佳則應該減少cantilever.
Taylor & Bergman (1990)認為cantilever的framework至少高5.4mm而寬4.2mm. Jemt (1991)也是認為framework要有4-6mm的長跟寬.
這篇文章中後來還有討論到Biomechanical stress on implant prosthesis and bone, 但是我看過之後覺得要有更多的資訊及更多文獻才能更了解…畢竟材料的進步是很快的
Implant Impression要注意什麼？Rashidan(2012) study
Clin Oral Impl Res 2012 Vol.14 P.218-225
在植牙的印模上會有一些爭論,到底是要用close tray還是open tray? impression coping 的形狀有沒有差別?
各位醫師都知道牙科用的植體在骨整合之後應該不會有大於10um的移動度, 而在臨床上其實小於30um的gap也是看不出來的. 所以在印模的步驟中盡可能地就要得到最精確的植牙印模. 有些文獻指出open tray比較準確還有些文獻是覺得close tray比較準. 但是卻沒有去控制impression coping的變因. 所以這個研究就在分析兩種不同形狀的impression coping以及用open tray & close tray的印模中到底何者比較影響重大.
實驗中用了兩種植牙系統：Implantium (Dentium, Seoul, South Korea) 和 Replace Select ( Nobel Biocare, Goteborg, Sweden). 其中implantium的coping形狀比較square而Replace select的coping比較conical. 都一樣用polyether印模.之後灌模後去測量變形量.
結果是Replace 比 Implantium準, 但是比較準的原因是因為impression coping的設計關係而不是因為印模方法open & close tray的關係. 所以如果印不準的話你要小心你的系統的coping設計本來就容易會有誤差了.
上顎全口假牙的後側邊緣判斷？陳明時教授(1980)發表于JPD
相信有在做上顎全口假牙的牙醫師都知道, 在石膏模型上幾乎都會看到fovea palatini.如果牙醫師沒有標記的話,很多技師會以這個解剖構造作為全口假牙的後緣,那這到底準不準呢？早在1980年陳明時教授(台灣假牙牙醫學會會長)就已經在探討這個問題了.
在做上顎CD時,後緣需要位在或稍微覆蓋過vibrating line一些, 在生理上vibrating line是軟顎和硬顎的交界,臨床上常請患者發出Ah的聲音或是nose-blowing法.有文獻指出在解剖構造上fovea palatini總是會位在vibrating line附近, 那這到底準不準呢？
有72位患者參與這個研究,兩位醫師利用nose-blowing法先定位出vibrating line後對照fovea palatine的位置.他們先決定好兩者的位置,在口內各測量三次後取出平均值.最後把數值做統計分析.
結果是有25%的fovea palatini 位在vibrating line上, 7%在vibrating line後1-2mm, 18.8%在vibrating line後2-3mm, 27.1%在vibrating line後3-4mm, 16%在vibrating line後4-5mm.
沒有患者的fovea palatini 在vibrating line之前
我臨床上的做法是我會用Ah or nose-blowing先看哪裡是vibrating line. 印模後我會直接在印模上作記號, 最後邊緣延伸不要超過fovea palatini
Shorten dental arch—Armellini(2004) 文獻回顧
在日本的牙科有個80/20的口號, 在World Health Organization(WHO)建議兼具功能及美觀的齒列應該至少有20顆牙齒. 所以設想我們有所有的前牙加上所有的小臼齒,就剛剛好符合這20顆牙齒的條件了,這也被稱為Shortened dental arch(SDA). 那到底這SDA到底好不好用呢?這篇回顧性文章就在討論這問題.
一個有功能性的口腔環境必須要考慮多重因素：OVD, occlusion, hard&soft tissue, TMJ等等…Dr. Armellini回顧了從1966-2004的文獻, 從不同的角度來探討SDA是不是適合的治療方針.
Oral functionality：在1992年WHO第826號報告中, 建議至少要有20顆的牙齒才能夠有足夠的功能及美觀, 所以如果刻意去做cantilevers, distal-end RPD 或是 implant supported prosthesis是過度的治療. (當然是建立是你有20顆…如果不夠的話還是要去補到夠)
Masticatory efficiency：文獻回顧有以主觀和客觀的方式去判斷, 整體來說如果患者的小臼齒都在而且還有一對臼齒在,也就是後牙有5個單位有對咬的情況,只有3-5%的患者會覺得功能不足.
Prosthodontics considerations：在考量各顆牙齒的穩定性,保存好的軟硬組織,確定OVD, TMJ都沒有問題時,依文獻回顧指出如果只有1-2組occlulding premolars, 前牙可能會migration.一樣的問題則是如果只有單側有posterior support或是只有1-2組, TMJ容易會有問題. 另外因為沒有molar, 所以肌肉會自動調整咬合力,不用擔心overloading.
Patient comfort：在比較SDA和SDA+distal-end RPD, 在患者的舒適度上沒有統計上差異. 有8%的SDA患者覺得咬合比較沒有力, 有20% SDA+distal-end RPD的患者不佩戴RPD.
總結：雖然SDA有很多好處,也跟目前的咬合學派沒有抵觸,但是每一位患者還是要仔細評估要如何重建口腔. 在經濟狀況不允許的患者SDA是個可以考慮的治療方針.
怎麼樣的Taper程度可以提供足夠的Resistance form? Parker(1988)
通常來說, Taper的度數是跟Retention有相關的,但是跟Resistance form呢? Retention是指說把牙冠從path of insertion直接拿出來的抵抗程度, Resistance form是指說你試著將牙冠頰舌近遠側去翻轉看看牙冠會不會脫落. 理想的Resistance form是可以抵抗四面八方的"roll it off"能力的.
看圖說故事,在2D圖中可以看到你以一側的margin為支點, 畫出一條連線到對側的wall上, 然後在畫出切線. 只要切線的箭頭有在牙齒內那就代表有resistance, 切線在牙齒之外就沒有.
所以我們只要找到那個面上某點切線跟wall是互相水平的連線,該點以上就都有resistance form.以一個底部10mm而wall高度3mm,taper兩側各10度的例子, non-resistive length有1.73mm而resistive length長度為1.27mm.
這時候我們要注意什麼?你會發現在底座10mm而wall高度1mm的情況下, 你需要車5.7度(很接近課本的6度)才會得到resistive form. 那是不是只要高度/底座比不要太糟,我們隨便車就好了呢？當然不是這樣. 在下顎後牙molar我們很常遇到tilted abutment, 那會遇到負的高度/底座比,這時候即使是0度也沒有resistive form.
那這時候該怎麼辦, 那就要增加高度而減少底座, 最直接的方式就是加groove. 要加在哪裡? 當然是你覺得沒有resistive form的那個wall. Groove的位置越靠近center of rotation 及越靠近 coronal越好
即拔即種？有根尖病變也可以嗎？
J Periodontol 2010 Vol.80 P.801-808
即拔即種的植牙術式已被眾多的文獻所證實是可行的,但是如果根尖已經有病變的牙齒可以做即拔即種嗎?這篇由Dr. Waasdorp團隊發表的回顧性文章就在探討這個問題. 範圍是1982-2009的文章,除去回顧性的文章後有4篇動物實驗和8篇在真人的文章符合條件.
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