J Esthet Restor Dent 2010 Vol.22 P.158-167

Cracked teeth是在臨床上常見的問題. 有時候有小裂但也有會讓患者痛苦的totally fracture 需要根管甚至拔掉的. 這篇文章以文獻回顧的方式探討牙裂的預防,成因及如何治療.

Gibbs(1954)和Ritchey(1957)是最早指出"incomplete fracture"的臨床狀況; Cameron(1964)第一個命名"cracked tooth syndrome"並定義"an incomplete fracture of a vital posterior tooth that may or may not involve the pulp."

American Association of Endodontists (AAE)在1997年定義了五種牙裂的情形：1. Craze line, 可以在enamel上看到裂痕並且只有裂在enamel, 但是很難判定是否有向下延伸; 2. Fractured cusps, 有裂到dentin但是沒有超過cervical region; 3. Cracked tooth: 裂痕從咬合面向下延伸但是牙齒沒有裂成兩半; 4. Split tooth: 裂痕通常通過兩側marginal ridge讓牙齒裂成兩半; 5. Vertical root fracture: 在牙根上的裂痕. AAE並沒有去說明哪一種裂的方式要怎麼處理. 另外有其他的分類方式有興趣者可以自行看內文.

Bader(1995)統計整體牙裂的機率為每100位成人每年裂5顆牙齒(3.1顆molar, 1.3顆premolar, 0.6顆前牙), 其中15%有需要root canal treatment. 另外綜合12篇研究,48% cracked teeth是mandibular molar, 28% maxillary molar, 16% maxillary premolar, 6% mandibular premolar, 2%其他.

兩個主要的牙裂因素：1.牙齒解剖構造, 下顎molar lingual cusp lingual inclination和上顎premolar fossa, 磨牙或過度咬耗; 2.醫源性因素, 使用rotary instrument, cavity preparation…

診斷是很困難的,主要是從目視有無裂痕,試著讓患者再痛一次（敲,咬,電和溫度測試）, X光或CT. 我個人覺得聽患者講的主訴是最準的, 因為通常裂掉的牙齒會很容易被指出, 越有經驗的牙醫師越容易找出問題點.

治療的方法其實就是crown, 或是先以IRM填補後套band觀察後再做crown. 因為bonding的技術進步,有些醫師會用bonded material做cusp coverage但是目前沒有任何足夠的evidence based clinical trial study支持. 甚至有些醫師只有拔掉一種選項.

作者最後有提到目前有些機構正在做一系列的cracked teeth研究, 希望會有更多的資料作為未來治療的佐證.

Eur J Esthet Dent 2010 Vol.5 P.370-380

Buccal corridor其實會影響美觀,但是到底要有多少才算是牙醫師及一般民眾都可以接受呢？這篇研究就是利用電腦修圖後製造出不同大小的buccal corridor然後讓牙醫系學生,藝術系學生和一般民眾去評分.

圖片中有原本的照片, 2%,10%,15%,22%,28% buccal corridor 然後去評分後做分析

結果是最多和最少buccal corridor者是被認為最不美觀的. 男性和女性對於corridor的大小沒有認別的差異. 有趣的是男性buccal corridor略小會被認為美觀而女性buccal corridor可以略大一些會比較好看.

JPD 2001 Vol.85 P.162-169

唾液是口腔環境中非常重要的一環,但是常常被牙醫師所忽略.作者回顧1944-1999有關於唾液的文獻並作出重點整理.

解剖學：唾液是清澈, 略偏酸性的分泌液體,由大小唾液腺及牙齦溝液共同組成.一天的唾液約有1-1.5 L, 20%Parotid, 65% Submandibular, 7-8% Sublingual, less than 10% minor glands. 但是如果有被刺激而分泌唾液的情況下Parotid gland會分泌超過50%的總唾液量.

成分：唾液中有很多電解質,蛋白質,抗體和酵素等, 99%是水. 唾液一開始被製造時是等張溶液,但是經由管線後會變成低張性溶液, 可以洗去口中味蕾殘餘的物質並貼附在口腔組織表面形成保護膜. 一般唾液的pH是6-7, 但在分泌速度不同時會變成5.3-7.8.

分泌速度：正常分泌的最低速率為0.1ml/min, 但是一般來說正常的非刺激時分泌速度為0.3ml/min. 正常醒著的16小時會有300ml的唾液而睡眠時幾乎為0; 受刺激時的唾液分泌占大多數日常唾液的分泌,可以高達7ml/min.

功能：1.潤滑及保護 2.緩衝溶液 3.保護牙齒 4.殺菌 5.味覺

另外還有很多細節因為太過於偏研究方向若有興趣可看原文, 只是在提醒自己不要忽略了唾液的臨床重要性

JPD 1983 Vol.49 P.601-606

JPD 1983 Vol.49 P.757-761

容易有嘔吐反射的患者在臨床上雖然不多見, 但是一旦遇到就真的不容易治療, 尤其是假牙科醫師幾乎都需要印模, 那真是醫師和患者兩方都痛苦的時刻.

嘔吐反射是身體自然的保護反射,有四大成因：系統性疾病; 心理上因素; 生理上因素; 醫源性因素. 為何會造患者的嘔吐反射是這四大因素的混合造成, 所以很難去界定是怎麼造成的.

所以我們直接跳到臨床上怎麼去解決這樣容易嘔吐的患者. 在處理上也分成四個層面：1. 臨床的技術, 2. 假牙的設計, 3. 藥物的協助, 4. 心理的問題. 可能是單一層面就可以解決或是可能要整合多個層面來解決患者的問題

1. 臨床的技術：有些患者的soft palate&uvula下垂所以容易碰到舌根, 若真的很誇張可以考慮用手術方式切除; 請患者在印模之前一段時間在口中放大顆的糖果（原文寫彈珠…似乎比較危險）; 拍攝X光之前讓患者漱口; 轉移患者注意力, 請患者在印模時心裡默數, Krol(1963)請患者輪流抬高左右腳. Faigenblum(1970)請患者空腹來所以沒什麼好吐的.

2. 假牙的設計：活動假牙儘量做薄一些, 不要過度延伸, post-dam位置要正確. Jordan(1954)覺得邊緣不要太過圓滑患者比較不會覺得有異物; Feintuch(1954)希望有一個打磨非常光滑的tray讓患者回家去試用兩周再來印模; Krol(1963)發現如果interocclusal distance 不足則患者容易gag reflex; 上顎的CD製作成palateless, 所以可以推銷一下implant retained denture…

3. 藥物的協助：局部的麻醉噴劑噴在soft palate, 但是可能有幫助也可能更糟; 在soft palate注射酒精？; Applyby(1956)認為在口中放一點食鹽有幫助; 鎮靜的藥物也許有幫助.

4. 心理的問題：Landa(1954)認為多數的患者都是因為心理因素. 催眠(需要專家); 行為的控管也就是慢慢的去訓練患者都有助於讓患者減少gag reflex

結論就是要理解患者是怎樣類型的嘔吐反射,然後適當地去做臨床處置.

JPD 2002 Vol.88 P.208-214

隨著時代的進步, 缺失的骨頭和牙齦可以補回來,沒有的牙齒可以植牙,樹脂和瓷的材料更堅硬了. 牙醫師所擁有的治療方法越多時,在面對患者的各式問題應該要有更多的治療計劃可以選擇. 這篇文章回顧了1975-2001的文獻,  想要建立一個客觀的方式來協助擬定治療計劃.

DeVan(1942)認為牙科治療的目的是要停止目前口腔疾病的進展以及保存現有的口腔狀況,需要時回復患者的口腔狀況及生活品質. 這時作者討論了一小段關於Shortened dental arch (SDR, 請參照我之前的文章) 並且認為SDR是可行的(這我會再找找有沒有反對的文章,因為我看到的文章幾乎都是認同SDR的). 接下來又討論了一小段如果molar沒有對咬會不會extrude? 作者覺得有14-29%的機率,可是我看到的機率卻很高, 有可能是台灣很多患者過早loss first molar? 這也會再找看看其他文獻怎麼說.

最重要的診斷及治療計劃的擬定,是直接跟患者面對面對談的那一次(Zarb 1997, Koper 1973, Kahn 1978).

患者到底想要什麼？是要功能還是美觀而是都想要？動機是什麼？然後再來回顧患者的medical history, dental history. 初期要解決患者的主訴及停止目前疾病的進展, 再來才是恢復口腔的狀況. 你會發現這是老生常談,可是真實和患者的溝通就是這樣的單純.

總結來說,治療計劃不只是單純的診斷而已, 它是一個複雜的過程, 從搜集資料, 了解患者所需, evidence-based data佐證, 列舉治療的方法到最後選定患者和醫師都可以接受的治療計劃.

JPD 2009 Vol.101 P.388-394

這篇文章是去回顧在152個患者上729支植牙支持式PFM瓷裂情形. 這篇文章的起因是因為通常來說,植牙支持式的PFM會比一般牙齒的PFM來得容易瓷裂,所以作者去統計他目前患者有這樣情形的原因.

Pjetursson(2004)的統計是一般瓷牙瓷裂機率為2.9%而植牙支持式瓷牙瓷裂機率為8.8%. 通常的原因歸咎于植牙沒有PDL所以沒有一些緩衝的空間, 而也因為不知道咬力有多強所以也容易咬得比較大力.

一共有152位患者, 390 unit single crown & 94 fixed partial denture. 植牙的系統是用Straumann而abutment都是統一使用solid abutment. 接下來列出容易瓷裂的因素.

患者因素: 有anterior disocclusion 比 group function明顯不容易瓷裂; 年紀大於60,有磨牙者容易瓷裂; 性別和咬合板沒有明顯相關

設計因素: 磨牙和對咬也是植牙者明顯容易瓷裂

結論: 對咬也是植牙者以及磨牙和咬合的設計要注意, 如果患者會磨牙那還是要做咬合板保護, 至少瓷裂的情形會比較少一些

JPD 1974 Vol.32 P.651-656

Retention and resistance form 是在牙齒修形中最基本也是最重要的因素. 在課本中都描述的很清楚要如何達成但是在臨床上有很多時候難以做到.

Retention form 是可以抵抗Tensile stress 而Resistance form是可以抵抗Shearing stress. 兩者可以相輔相成. 那要如何增加這兩者的能力呢？

主要可以改善的元素是在axial surface上, 首先是讓各個surface儘量平行(Parallelism),接下來是讓各個面的長度儘量增長(Length), 最後的因素就是讓表面積增大(Surface area)

次要可以改善的因素是Groove, Box, Pinhole

附上這篇文章的精選表格：

JPD 1968 Vol.19 P.126-132

在全口假牙完成給患者之後, 真正的問題才會開始浮現. 主要會有四大問題：1.舒適感 2. 功能 3.美觀 4. 發音

因為項目很多, 所以請各位自己看項目表比較.

臨床上其實問題解決的順序是先問患者的主訴然後根據主訴修整假牙,我的個人習慣是先檢查所有的border, 再看base,最後看咬合.

IJOMI 2009 Vol.24 P.186-217

這篇發表在IJOMI 2009的文章它的主題很大文章也很長, 作者找了從1990-2008有關植牙的時間等相關性的文章共91篇,分別探討了植牙後臨近骨質的變化,植牙的成功率以及美觀的結果三大項.

首先要先定義一下名詞以免混淆, 作者將拔牙後植牙的時機分成四個分類, Type I是即拔即種, Type II是拔牙後4-8週軟組織癒合但硬組織尚未愈合時種, Type III是拔牙後12-16週軟硬組織皆有癒合時種, Type IV是拔牙後六個月完全癒合時種

因為這篇文章是在講postextraction site, 所以只討論Type I-III.

1. 補骨的步驟是有效的嗎？在Type I and II是有效的

2. 補骨的步驟是需要的嗎？在Type I and II, 小於2mm的defect可能會自行癒合但大於2mm就可能需要補骨

3. 植牙可以避免拔牙後的骨吸收嗎？還是會有一定程度的吸收

4. 補骨可以避免拔牙後立即植牙處的骨吸收嗎？在Type I的情況可以減少水平的骨吸收但是無法減少垂直高度的骨吸收

5. 沒有facial bone會影響補骨的效果嗎？補骨還是有效的但是要小心facial mucosa recession

6. 植牙的時機和補骨的效果有關係嗎？在Type I,II,III補骨比Type IV還要有效

7. 癒合時要submerge還是要transmucosal比較好？目前沒有證據顯示哪種較好

8. 常見的併發症？最常見的是再生膜露出. 最麻煩的是術後感染造成植體喪失

9. 術後給予抗生素有沒有幫助？目前沒有相關的研究

10. Type I,II,III的植牙成功率？大部份的研究的成功率高於95%

11. 植牙時機不同的成功率？很難以比較

12. 植體的表面處理有沒有影響？難以比較但是目前的趨勢是會希望有表面的處理, 而不是純平滑的機械表面

13. 有哪些徵兆可以看出拔牙後植牙會失敗？慢性牙周炎, 根尖病變, 立即負載,系統性疾病都沒有很大的相關性

14. 牙肉會不會掉？目前沒有很多文獻可以佐證但是應該都會損失一些牙肉的高度, 損失多少要看醫師手術的功力和補骨的材質.要小心的是很多時候是假牙裝上去後牙肉才開始萎縮

15. 牙肉會掉的風險有多少？在Type I的情況再加上thin tissue biotype, 可預期會掉1mm以上. facial bone太薄即使補骨後也會掉, 上顎前牙植體neck放得太靠facial也會損失牙肉

以上是中文重點整理,再附上英文版的總結

J Prosthodont 2002 Vol.11 P.181-193

在之前的文章中有提到ACP為了方便牙醫師判斷治療的困難程度,將全口假牙, 局部活動式假牙及固定式假牙做了分級,最簡單是Class I 而最難是 Class IV. 這篇文章介紹的是局部活動式假牙RPD的分級方式.

在分級的標準有四大項：

1. Location and extent of the edentulous area(s) 缺牙區的位置及大小

Class I : 單顎.上顎門牙缺兩顆以下;下顎門牙缺4顆以下;後牙缺少於兩顆小臼齒或是一顆小臼齒＋一顆大臼齒

Class II : 雙顎. 條件同Class I, 加上有缺犬齒的條件

Class III : 後牙有超過三顆缺牙或少兩顆臼齒;缺牙區有橫跨前後牙並超過三顆

Class IV : 缺牙區域不易復形者(這真的很難翻譯…)

2. Condition of abutment teeth 支柱牙的狀況

Class I：不需任何治療

Class II：在一或二個sextant有牙齒需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class III：超過三個sextant需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class IV：guarded prognosis abutment teeth

3. Occlusion scheme 咬合

Class I：Class I occlusion

Class II：Class I occlusion, 但需要局部調整咬合者

Class III：Class II Div I occlusion; 需要全口調整咬合但不改變OVD者

Class IV：Class II Div II or Class III occlusion; 全口調整咬合且要改OVD者

4. Residual ridge 無牙脊的狀況(跟CD的分類標準一樣, 之後會專文說明)

Class I：bone height大於21mm

Class II：bone height 16-20mm

Class III：bone height 11-15mm

Class IV：bone height 小於10mm

最後附上檢查表,然後你就會發現台灣牙醫師很厲害…都是在做最難的RPD