這篇文章是我念過其中很有印象也是最古早的一篇文章, Dr. Shaw在1917年發表的這篇文章.比較早期的文章通常都沒有所謂的evidence base, 就直接說出自己的意見.
為了達成maximum shear, 牙齒應該要有適當的overlap, 還有cusp需要適當的角度才夠銳利.
文章後頭還有更詳盡的理論解釋, 但是將近100年前就有觀察到這樣的現象,難怪會成為經典的文章.
Dent Clin N Am 2004 Vol.48 P.641-665
在1972年在U Michigan舉辦的CD咬合學會中, 96位與會的學者分成七個團體分別去討論不同的主題：alveolar bone; the physiology of jaw movements; articulators and articulation; occlusal patterns and tooth arrangements; dental materials; postinsertion changes; human factors. 他們用文獻回顧的方式想要找出什麼是可以相信的事實而哪些只是假說, 並找出未來研究的方向.
Gysi使用33 or 30度牙排balanced occlusion; Sears使用低角度牙排nonbalanced occlusion; Pound也適用nonbalanced occlusion但是有使用lingualized 排牙法; Jones在1972年開始用monoplane articulation.
第一位使用lingualized articulation也是Gysi(1927), 在1941年時Payne使用30度牙reshape以達成lingualized.
然後接下來十幾頁的文章都在講怎麼排lingualized occlusion. 我個人也是喜好這種方式, 但這不是唯一的排牙方式, 還是要看患者的狀況決定.
依照Sadowsky(2001,2007)的回顧, implant retained denture使用splinted bar 或是 unsplinted attachment並沒有足夠證據上的成功率差異. 使用bar主要是因為implant彼此之間不夠平行也要注意空間是否足夠, 所以unsplinted attachment在臨床上會比較容易去使用.
這篇文章介紹了七種如何將attachment放置在overdenture上的方式, 並詳盡介紹他們的優缺點. 有做過的醫師就知道問題在哪, 沒有做過的醫師在臨床上最好詳細問清楚步驟後再開始做, 以免走了太多冤枉路…像我一樣.
關於Tooth preparation如何達到最佳的Retention&Resistance, 有很多的paper. 這兩篇其實回顧的重點都整理在圖片上,讓我們一起看圖說故事.
一個preparation會有AB,BC,CD三個邊而夾著a,b兩個角度. 理論上a+b>180度. 若a+b很接近180度時那會有很好的retention.
那如果a+b的角度很大怎麼辦, 那就要將A和D向內移動. 這樣a+b就會變小而增加retention
另外關於resistance, 不要過分的rounding, 過於圓鈍的外形不利於resistance
在Jorgensen的經典研究中, 5度的taper會比10度taper強一倍的retention…然後20度大約是10度的一半
直接跳到結論：正常的牙醫師需要5.42度才能用肉眼確認沒有undercut, 在口內環境中需要12度才能確認沒有undercut. 需要增加retention的方式是增加surface area或是circumferential grooves, 如果只用proximal groove是沒有辦法增加retention但是可以增加resistance. Buccal&lingual groove效果不佳.
Arteriovenous malformations (AVM)在orofacial的發生率只有0.8%. 這篇文章是介紹一種方式去修補因為大範圍AVM手術切除後如何重建顏面.
42 y/o男性, 因為AVM切除右耳,臉頰,部分鼻翼及嘴脣. 重建的方式是在牙齒上粘上ERA然後分成上顎跟下顎兩片silicone補綴物.
看起來似乎沒有很難但是其實難在創意的部分…做顏面補綴需有很多想像力
之前已經有將Atwood 1971年發表那篇RRR的文章, 這篇其實是那篇的前傳. 作者從不同的角度分析為何牙槽脊會吸收及如何吸收的.
Pathology of RRR：牙槽脊的吸收是從labial, crest和lingual三方向同時吸收的, 最後會變成Well-rounded, Knife-edge, low well-rounded, depressed form四種不同的形態.
Pathophysiology of RRR：骨吸收的生理模式是外側的cortical bone被osteoclast吸收掉而內側會堆積一些新的骨質. 所以真的吸收很嚴重的情況下可能會沒有cortical bone. 這樣的吸收模式剛好跟生長的模式相反. 生長的骨頭會是呈現"V"的上方向生長而吸收的模式是"^"地向下方向吸收(Enlow 1963).
Pathogenesis of RRR：每個人的RRR都不一樣, 吸收的樣式也略有不同
Epidemiology of RRR：因為當時沒有深入的研究(其實到現在也沒有…這研究難做啊),只能說從cofactors:Anatomic, Mechanical, Biologic三方面來說跟RRR有相關
結論：RRR是慢性的疾病, 要注意它的重要性.
在前牙美觀的部分, 牙齦的美觀是很重要的. 最基本的方式就是不要有任何的補綴物碰到牙齦：做partial veneer crown 以及 supragingival margin. Crispin(1981)的研究指出33%的患者一般不會露出前牙牙齦, 即使在大笑時也有16%的患者不會露出牙齦. 如果需要美觀可以使用porcelain margin. 因為已經有gingiva recession的牙齒有較大的機會繼續有牙齦萎縮(Donaldson 1974), 所以使用subgingival finishline也是會有問題.
在車牙時要小心不要碰到牙齦, subgingival finish line不要侵犯超過0.5mm epithelial attachment. Reduction要足夠不然會造成假牙overcontur, plaque accumulation而使gingiva inflammation. 要達到良好的subgingival finishline, 適當地在最後修型時使用排齦線, 但是排齦線最好不要使用超過15-20分鐘(Dykema 1986). 通常排齦造成的小傷害會在7-10天內恢復.
最終的補綴物應該要注意會不會容易造成plaque堆積還有患者是不是有清潔乾淨. 畢竟oral hygiene是假牙成功的重要要素.
最近因為工作是在醫院的關係, 有一些obturator的患者. 我個人覺得在台灣的牙科環境中obturator是不被重視的一環, 最大的關鍵是通常有口腔癌的而需要手術移除的患者在手術後幾乎沒有什麼錢了, 而健保給付一個obturator才5000元, 比拔兩個水平智齒還少. 有健保要推自費就有些困難,尤其是要跟這些切掉一大塊組織的患者真的很難說出口. 也因為free flap的成功率真的很高, 很多口外醫師切完就轉整外補皮了, 誰管患者能不能吃東西啊？
這篇文章是在講怎麼做臨時的obturator, 其實大綱很簡單. 你用aginate印模灌模後, 將cast上會留下的牙齒上彎wrought wire, 需要切除的患側將molars去掉, buccal side trim到手術切線左右, 然後用透明ortho resin 做salt&pepper法(要保括wrought wire), 然後做pick up impression後拿掉cast及半完成的prothesis, 繼續將剩下的區域trim掉並換上樹脂牙, 放回pick up impression後剩餘缺損的部分用透明ortho resin填滿就完成了.
以上,歡迎轉診來討論
之前有提到在Carlsson1979年的研究增加OVD然後沒有臨床上的影響, 因為有些研究指出增加OVD會造成TMD而有另外一些研究認為不會. 這個研究是在猴子上做的.
作者在兩隻猴子的下顎黏上鈷鉻合金的咬合板, 除了canine外都有覆蓋到, 在molar區域增加的高度約3mm, 用resin cement固定8個月觀察有什麼變化.
結果是—沒差, X光和CT的追蹤都沒有顯著變化
現在已經很少有類似的研究因為IRB應該不會過或是樣本數都不夠多, 只能說如果要在患者上增加OVD就是要有確切的診斷之後小心執行而已.
Dent Clin N Am 2004 Vol.48 P.721-733
假牙黏著劑的歷史悠久, 從18世紀末就被開始使用, 但直到1913年才有人開始申請專利. 假牙黏著劑的銷售也從1939年每年250萬美金成長到1994年每年2億美金的市場. 一開始的假牙黏著劑易溶於水所以不能支持太久, 在歷代改進之後現在的假牙黏著劑分為可溶解性的和不可溶解性的兩大分類. 可溶解性的像是粉末,糊劑或是現在常用像牙膏狀的; 不可溶解性的有像墊片之類的.
可溶解性的假牙黏著劑主要的成分是Carboxymethylcellulose(CMC)和 Polyvinylether methyl cellulose(PVM-MA), 前者一開始的黏著性強但是容易水解,後者要等一下子黏著性才會好但不易水解. 後期添加鋅和鈣鹽的成分可以讓黏著劑持續更久.
不可溶解性的假牙黏著劑會有一層墊片, 這我在美國看患者用過, 就是一片白色的pad然後裡面有sodium alginate or ethylene oxide polymer. 主要的功能也是去填滿假牙和組織的空隙.
接下來作者提到幾點迷思, 因為在美國很多學校覺得假牙黏著劑是不好的, 作者在此也一一提出他的意見:
yehc 