JPD 1974 Vol.32 P.651-656

Retention and resistance form 是在牙齒修形中最基本也是最重要的因素. 在課本中都描述的很清楚要如何達成但是在臨床上有很多時候難以做到.

Retention form 是可以抵抗Tensile stress 而Resistance form是可以抵抗Shearing stress. 兩者可以相輔相成. 那要如何增加這兩者的能力呢？

主要可以改善的元素是在axial surface上, 首先是讓各個surface儘量平行(Parallelism),接下來是讓各個面的長度儘量增長(Length), 最後的因素就是讓表面積增大(Surface area)

次要可以改善的因素是Groove, Box, Pinhole

附上這篇文章的精選表格：

JPD 1968 Vol.19 P.126-132

在全口假牙完成給患者之後, 真正的問題才會開始浮現. 主要會有四大問題：1.舒適感 2. 功能 3.美觀 4. 發音

因為項目很多, 所以請各位自己看項目表比較.

臨床上其實問題解決的順序是先問患者的主訴然後根據主訴修整假牙,我的個人習慣是先檢查所有的border, 再看base,最後看咬合.

IJOMI 2009 Vol.24 P.186-217

這篇發表在IJOMI 2009的文章它的主題很大文章也很長, 作者找了從1990-2008有關植牙的時間等相關性的文章共91篇,分別探討了植牙後臨近骨質的變化,植牙的成功率以及美觀的結果三大項.

首先要先定義一下名詞以免混淆, 作者將拔牙後植牙的時機分成四個分類, Type I是即拔即種, Type II是拔牙後4-8週軟組織癒合但硬組織尚未愈合時種, Type III是拔牙後12-16週軟硬組織皆有癒合時種, Type IV是拔牙後六個月完全癒合時種

因為這篇文章是在講postextraction site, 所以只討論Type I-III.

1. 補骨的步驟是有效的嗎？在Type I and II是有效的

2. 補骨的步驟是需要的嗎？在Type I and II, 小於2mm的defect可能會自行癒合但大於2mm就可能需要補骨

3. 植牙可以避免拔牙後的骨吸收嗎？還是會有一定程度的吸收

4. 補骨可以避免拔牙後立即植牙處的骨吸收嗎？在Type I的情況可以減少水平的骨吸收但是無法減少垂直高度的骨吸收

5. 沒有facial bone會影響補骨的效果嗎？補骨還是有效的但是要小心facial mucosa recession

6. 植牙的時機和補骨的效果有關係嗎？在Type I,II,III補骨比Type IV還要有效

7. 癒合時要submerge還是要transmucosal比較好？目前沒有證據顯示哪種較好

8. 常見的併發症？最常見的是再生膜露出. 最麻煩的是術後感染造成植體喪失

9. 術後給予抗生素有沒有幫助？目前沒有相關的研究

10. Type I,II,III的植牙成功率？大部份的研究的成功率高於95%

11. 植牙時機不同的成功率？很難以比較

12. 植體的表面處理有沒有影響？難以比較但是目前的趨勢是會希望有表面的處理, 而不是純平滑的機械表面

13. 有哪些徵兆可以看出拔牙後植牙會失敗？慢性牙周炎, 根尖病變, 立即負載,系統性疾病都沒有很大的相關性

14. 牙肉會不會掉？目前沒有很多文獻可以佐證但是應該都會損失一些牙肉的高度, 損失多少要看醫師手術的功力和補骨的材質.要小心的是很多時候是假牙裝上去後牙肉才開始萎縮

15. 牙肉會掉的風險有多少？在Type I的情況再加上thin tissue biotype, 可預期會掉1mm以上. facial bone太薄即使補骨後也會掉, 上顎前牙植體neck放得太靠facial也會損失牙肉

以上是中文重點整理,再附上英文版的總結

J Prosthodont 2002 Vol.11 P.181-193

在之前的文章中有提到ACP為了方便牙醫師判斷治療的困難程度,將全口假牙, 局部活動式假牙及固定式假牙做了分級,最簡單是Class I 而最難是 Class IV. 這篇文章介紹的是局部活動式假牙RPD的分級方式.

在分級的標準有四大項：

1. Location and extent of the edentulous area(s) 缺牙區的位置及大小

Class I : 單顎.上顎門牙缺兩顆以下;下顎門牙缺4顆以下;後牙缺少於兩顆小臼齒或是一顆小臼齒＋一顆大臼齒

Class II : 雙顎. 條件同Class I, 加上有缺犬齒的條件

Class III : 後牙有超過三顆缺牙或少兩顆臼齒;缺牙區有橫跨前後牙並超過三顆

Class IV : 缺牙區域不易復形者(這真的很難翻譯…)

2. Condition of abutment teeth 支柱牙的狀況

Class I：不需任何治療

Class II：在一或二個sextant有牙齒需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class III：超過三個sextant需要Prostho,Endo,Ortho,Perio治療者

Class IV：guarded prognosis abutment teeth

3. Occlusion scheme 咬合

Class I：Class I occlusion

Class II：Class I occlusion, 但需要局部調整咬合者

Class III：Class II Div I occlusion; 需要全口調整咬合但不改變OVD者

Class IV：Class II Div II or Class III occlusion; 全口調整咬合且要改OVD者

4. Residual ridge 無牙脊的狀況(跟CD的分類標準一樣, 之後會專文說明)

Class I：bone height大於21mm

Class II：bone height 16-20mm

Class III：bone height 11-15mm

Class IV：bone height 小於10mm

最後附上檢查表,然後你就會發現台灣牙醫師很厲害…都是在做最難的RPD

JPD 2008 Vol.99 P.299-313

這篇文章我讀了好多次,到現在我還是不能夠完全通透了解. 很多牙醫師不喜歡甚至是不想去了解咬合學, 因為咬合這項學問有很多是沒有學理根據的. 有興趣的醫師可以仔細去看看全文, 我僅將比較重要的幾點貼出來

J Prosthodont 2011 Vol.20 P.251-260

Denture stomatitis,就是戴全口假牙常見的疾病,會造成患者口腔黏膜發炎以及水腫.文獻指出有超過6成的全口假牙患者有發生這種問題, 但是只有少數的患者會有感覺不適. 造成Denture stomatitis的成因尚未被完全了解, 主要是跟製作不良的假牙,患者年紀的增加,candida infection…

作者回顧了有關於denture stomatitis的文獻(至2009), 從流行病學和病因學兩個方向來分析.

流行病學的部分：在美國的發生率為28%, 但是在世界各國的發生率有很大的差異, 從15%~71%都有. 有些國家發生率跟性別和年紀有關係但是有些國家沒有.

病因學的部分：比較穩定的全口假牙比較不容易產生; 口腔衛生跟假牙口腔炎有絕對的關係; Candida albicans跟假牙口腔炎有直接關係; 適當的使用市售假牙清潔錠有助改善假牙口腔炎

製作穩定的全口假牙, 保持口腔的乾淨, 適當使用市售假牙清潔錠浸泡假牙, 定期回診清潔調整,有助於移除假牙表面的生物膜.

JPD 2001 Vol.88 P.337-343

唾液的減少或是其成分的改變, 在臨床上會造成患者嚴重的問題,像是口腔念珠菌病,口腔灼熱,舌炎, 難以講話及吞嚥等等…患者主觀的覺得自己口乾被稱為Xerostomia, 這篇文章就是在討論為何及如何處置Xerostomia.

Salivery nuclei為在中腦和橋腦中間,對於口腔的感覺,嗅覺及味覺作出反應, 藉由交感及副交感神經控制唾液線的分泌. 通常一天會有500-1500ml的唾液, 而通常口腔內會有1ml的唾液. Parotid gland分泌20%的唾液(serous), Submandibular gland (mixed)分泌60%而Sublingual gland (mucous) 分泌5%. 還有其他一些小唾液線分佈在口腔之內. 整體來說唾液有99%是水, 提供口腔適當的潤滑以及緩衝口腔環境的酸鹼值.

年紀的老化和唾液的分泌沒有相連性, 文獻指出submandibular gland分泌的速度並沒有隨者年紀增加而變得緩慢(Tylenda 1988, Pederson 1985).

接受放射線治療會顯著的影響唾液腺分泌, 接受超過50Gy就會永久影響唾液線功能, Parotid gland接受2.25 Gy 24小時後就會減少一半的唾液分泌(Shannon 1978).

有很多種疾病會造成唾液的分泌減少, 但是最常造成的醫源性因素是吃藥. 已經有超過400種藥物的副作用是減少唾液分泌. 其原因是抑制了副交感神經的作用.

對於Xerostomia的患者要怎麼辦?可以使用pilocarpine (Salagen 5-10mg, TID or QID, 30mins before meal). 多喝水或是牛奶, 使用蒸汽機使室內濕度增加,避免酒精類造成脫水.

還要注意因為口乾而會造成蛀牙, 可以參考上一篇Featherstone那篇文章, 適當使用氟化物以及chlorhexidine.

J Prosthodont 2011 Vol.20 P.2-9

我在2013年2月參加在美國芝加哥的美國固定補綴學年會時,第一次聽到Dr. Featherstone的演講, 他是UCSF的牙醫學院院長, 專長是在預防牙醫學. 整個年會有很多精彩的演講但是我只記得這場(還買了DVD一看再看).為什麼這麼重要呢?因為他提到了牙醫界最基本的主題—蛀牙和假牙之間的關係.

在治療患者時, 除了先緩解患者急性的疼痛而必須做的緊急處置外,最重要的就是要如何擬定治療計劃. 在治療計劃的擬定中需要很多的考量：患者的主訴,功能及精神上的需求,身體及口腔的記錄及目前情況, 患者如何保持清潔…然後還要考慮到預後的問題. 蛀牙已經被證實是其中一項會影響到患者預後的因素,因為在固定式及局部活動式的假牙中患者如果有很大的機率有蛀牙, 假牙的壽命會大大的減少.

接下來回顧了一系列的文章(也包括之前Goodacre 2003的回顧), 蛀牙對於固定及活動式的假牙有很大的風險. 所以在做治療前要去評估患者未來的蛀牙可能性.

蛀牙的成因是因為在牙齒表面有一層生物膜(Biofilm)中生成的酸(acid),侵蝕牙齒表面造成脫鈣. 在這層生物膜中有超過500種的細菌,目前已知有23種細菌已經被認為會減低口腔pH值造成蛀牙. 最主要的細菌有Lactobacillus species, Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus,這些細菌喜歡酸性的環境所以會一直分泌酸性物質,進而在牙齒表面造成蛀牙. 牙齒琺琅質的組成為96%的Hydroxyapitite, 而被酸侵蝕之後會變成carbonated hydroxyapitite, 這種變性的成分因為有了carbonate ion所以很容易被酸蝕掉. 但是如果唾液能中和酸性並且讓calcium和phosphate能回流到牙齒的表面再礦化(remineralization), 這樣的再礦化表面組織更能夠抵抗酸蝕,尤其是在有足夠的氟的存在下.

氟可以抑制脫鈣,增進再礦化,在高濃度時還可以抑制口腔細菌的活動. 蛀牙的形成是慢性的,當蛀牙的危險因子像是口腔酸性及不良的口腔環境大於唾液的中和能力+氟的抵抗力時就會慢慢地產生蛀牙, 反之則不易產生蛀牙. 光靠高濃度的氟是不能阻止蛀牙, 當然把患者所有蛀牙都清潔乾淨之後換上補綴物也不可能阻止蛀牙.

Dr. Featherstone 製作了一種檢查表, 叫做Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA).這個檢查表是在做假牙補綴物之前評估患者之後蛀牙的機率. 這個表格坦白說挺複雜的.我會建議看這三個table然後我會做個小結論.

 Low Risk Patient: 唾液功能正常, 五年內沒有新的蛀牙. 建議一天使用兩次含氟牙膏刷牙

Moderate Risk Patient: 大部份的患者屬於這類, 唾液功能正常,會吃零食且在四年內沒有或只有小蛀牙. 建議使用含氟牙膏刷牙並用含氟的漱口水. 一個月中有一周使用chlorhexidine漱口藥水殺菌, 使用xylitol口香糖

High Risk Patient: 常常蛀牙的患者. 一年使用三次氟varnish, 使用chlorhexidine漱口水一周/月, 一天兩次使用5000ppm含氟牙膏

最後的最後請容我用一張偷拍的slide作結尾

J Prosthod 1994 Vol.3 P.114-118

在植牙的主題中, 總會有cantilever的主題. 尤其是現在all-on-4或是一些後牙區不易植牙區域的條件下到底能夠cantilever多少. 這篇文章雖然是很久之前就在探討植牙cantilever的極限,相信現在應該因為材料的進步應該可以挑戰更多.

一開始Branemark的植牙設計就是有distal cantilever的情況, Branemark是延伸2~3顆premolar. Zarb & Schmitt (1990)覺得20mm是極限, Taylor & Bergman (1990)覺得種四隻15mm, 種五支20mm, Rangert (1989)覺得下顎15-20mm 上顎10mm.

Rangert (1989)同時覺得anterior-posterior(A-P) spread比種幾隻還要重要,並認為A-P至少要10mm. English (1990)覺得cantilever的長度不可以超過A-P 的1.5倍,並認為上顎應該是6-8mm cantilever.

Skalak (1983)認為有cantilever的設計之下植牙要越分散越好. English (1990)認為如果植體的crown-root ratio不佳則應該減少cantilever.

Taylor & Bergman (1990)認為cantilever的framework至少高5.4mm而寬4.2mm. Jemt (1991)也是認為framework要有4-6mm的長跟寬.

這篇文章中後來還有討論到Biomechanical stress on implant prosthesis and bone, 但是我看過之後覺得要有更多的資訊及更多文獻才能更了解…畢竟材料的進步是很快的

Clin Oral Impl Res 2012 Vol.14 P.218-225

在植牙的印模上會有一些爭論,到底是要用close tray還是open tray? impression coping 的形狀有沒有差別?

各位醫師都知道牙科用的植體在骨整合之後應該不會有大於10um的移動度, 而在臨床上其實小於30um的gap也是看不出來的. 所以在印模的步驟中盡可能地就要得到最精確的植牙印模. 有些文獻指出open tray比較準確還有些文獻是覺得close tray比較準. 但是卻沒有去控制impression coping的變因. 所以這個研究就在分析兩種不同形狀的impression coping以及用open tray & close tray的印模中到底何者比較影響重大.

實驗中用了兩種植牙系統：Implantium (Dentium, Seoul, South Korea) 和 Replace Select ( Nobel Biocare, Goteborg, Sweden). 其中implantium的coping形狀比較square而Replace select的coping比較conical. 都一樣用polyether印模.之後灌模後去測量變形量.

結果是Replace 比 Implantium準, 但是比較準的原因是因為impression coping的設計關係而不是因為印模方法open & close tray的關係. 所以如果印不準的話你要小心你的系統的coping設計本來就容易會有誤差了.