這是一篇critical review, 關於裂溝封填劑其中一篇有名的Cochrane review去再評論.
Cochrane review在目前為止是最有evidence based的文章, 在這篇文章中提到使用resin based sealants 在 permanent molars可以在前48個月明顯減少蛀牙的機率, 但是長期來說仍沒有有力的證據可以支持. 以後有機會我會多找找這類的review文章.
預防牙醫學
乾口症的注意事項—JADA for Patient(2015)
這其實是JADA關於乾口症給患者的注意清單, 我們在臨床上其實遇到不少口乾的患者, 要多注意這些症狀, 因為患者有時並不了解他有口乾的狀況.
缺少口水會有：乾燥而可能有乾裂的嘴脣, 舌頭粗糙, 口氣不佳, 舌頭臉頰或牙肉有感染.
患者可以做的有：吃無糖口香糖, 吃東西時要一直喝水, 用不含酒精的漱口水, 避免酒精,汽泡飲料, 抽煙及咖啡因攝取, 使用護唇膏.
最重要的是要好好清潔牙齒及固定回診檢查
如何適當的溝通以增進治療的品質—Levin(2015)
這篇文章是在講牙醫師另一個需要注意的部分, 也就是內部的管理. 雖然我是在醫院工作不需要擔心這部分（這也是我有時間多看書的原因）, 但是多數的牙醫師是開業醫, 要很小心內部的溝通管理. 這篇文章提到三個重點值得去想想.
1. 對於工作的職稱及內容要仔細講清楚.
2. 設定適當的工作檢查清單 (類似SOP)
3. 設定良好表現的標準及給予回饋
我是覺得找到好的工作夥伴比設定標準還要重要, 環境也是相當的重要…有很多的環節可以多看看多和經營良好的前輩多學習.
美國年長患者的口腔衛生知識調查—McQuistan(2015)
這是一個有趣的文章, 它是用問卷調查的方式去調查65歲以上的患者到底對於牙科了解多少. 細節很複雜, 有興趣者可以仔細看一下它的問卷設計.
結果比較爭議的是只有17%的問卷回收率. 這群65歲以上的患者只對於基本的牙齒保健了解, 但是對於牙周病, 口腔癌以及兒童牙科的知識都很缺乏. 我們在看診之餘要多多教育一般患者歸於牙科的知識.
蛀牙的評估方法CAMBRA—Kutsch(2014)
在之前的Featherstone的文章中, 就有提到使用CAMBRA的原則來評估患者是否是容易蛀牙的類型. CAMBRA是一個有系統的分析方式, 但是在臨床上的醫師大多沒有太多的時間像在學校看患者時慢慢地看. 所以這位醫師將其簡化成一張表格, 讓我們更容易地去使CAMBRA原則判斷.
患者自己填寫Risk factors, 然後醫師去看臨床狀況判斷Disease factors, 最後用一種專門的儀器測試細菌量 (CariScreen bacterial assessment) 然後去看看患者是屬於哪一種的類別.
治療Pit-and-Fissure Caries的系統性回顧分析—Schwendicke(2015)
在這篇回顧性文章中, 作者群回顧了2206篇文章後選出了14篇文章做回顧. 主要是去比較在輕微Pit-and-Fissure caries中, 使用non-invasive治療還是micro-invasive治療會比較好.
我直接說結論: 在輕微的Pit-and-Fissure蛀牙使用Non-invasive(塗氟衛教) 和使用micro-invasive(sealant)的結果相近. 但是結果在統計學上是屬於低強度的evidence based. 而且因為過去的研究不多,所以作者也做出另一個結論就是此類的研究應該最近不會有定論.
唾液成分及功能的回顧—Humphrey(2001)
唾液是口腔環境中非常重要的一環,但是常常被牙醫師所忽略.作者回顧1944-1999有關於唾液的文獻並作出重點整理.
解剖學：唾液是清澈, 略偏酸性的分泌液體,由大小唾液腺及牙齦溝液共同組成.一天的唾液約有1-1.5 L, 20%Parotid, 65% Submandibular, 7-8% Sublingual, less than 10% minor glands. 但是如果有被刺激而分泌唾液的情況下Parotid gland會分泌超過50%的總唾液量.
成分：唾液中有很多電解質,蛋白質,抗體和酵素等, 99%是水. 唾液一開始被製造時是等張溶液,但是經由管線後會變成低張性溶液, 可以洗去口中味蕾殘餘的物質並貼附在口腔組織表面形成保護膜. 一般唾液的pH是6-7, 但在分泌速度不同時會變成5.3-7.8.
分泌速度：正常分泌的最低速率為0.1ml/min, 但是一般來說正常的非刺激時分泌速度為0.3ml/min. 正常醒著的16小時會有300ml的唾液而睡眠時幾乎為0; 受刺激時的唾液分泌占大多數日常唾液的分泌,可以高達7ml/min.
功能：1.潤滑及保護 2.緩衝溶液 3.保護牙齒 4.殺菌 5.味覺
另外還有很多細節因為太過於偏研究方向若有興趣可看原文, 只是在提醒自己不要忽略了唾液的臨床重要性
唾液的重要性—Diaz-Arnold(2001)文獻回顧
唾液的減少或是其成分的改變, 在臨床上會造成患者嚴重的問題,像是口腔念珠菌病,口腔灼熱,舌炎, 難以講話及吞嚥等等…患者主觀的覺得自己口乾被稱為Xerostomia, 這篇文章就是在討論為何及如何處置Xerostomia.
Salivery nuclei為在中腦和橋腦中間,對於口腔的感覺,嗅覺及味覺作出反應, 藉由交感及副交感神經控制唾液線的分泌. 通常一天會有500-1500ml的唾液, 而通常口腔內會有1ml的唾液. Parotid gland分泌20%的唾液(serous), Submandibular gland (mixed)分泌60%而Sublingual gland (mucous) 分泌5%. 還有其他一些小唾液線分佈在口腔之內. 整體來說唾液有99%是水, 提供口腔適當的潤滑以及緩衝口腔環境的酸鹼值.
年紀的老化和唾液的分泌沒有相連性, 文獻指出submandibular gland分泌的速度並沒有隨者年紀增加而變得緩慢(Tylenda 1988, Pederson 1985).
接受放射線治療會顯著的影響唾液腺分泌, 接受超過50Gy就會永久影響唾液線功能, Parotid gland接受2.25 Gy 24小時後就會減少一半的唾液分泌(Shannon 1978).
有很多種疾病會造成唾液的分泌減少, 但是最常造成的醫源性因素是吃藥. 已經有超過400種藥物的副作用是減少唾液分泌. 其原因是抑制了副交感神經的作用.
對於Xerostomia的患者要怎麼辦?可以使用pilocarpine (Salagen 5-10mg, TID or QID, 30mins before meal). 多喝水或是牛奶, 使用蒸汽機使室內濕度增加,避免酒精類造成脫水.
還要注意因為口乾而會造成蛀牙, 可以參考上一篇Featherstone那篇文章, 適當使用氟化物以及chlorhexidine.
Caries Risk Assessment—Featherstone(2011)
J Prosthodont 2011 Vol.20 P.2-9
我在2013年2月參加在美國芝加哥的美國固定補綴學年會時,第一次聽到Dr. Featherstone的演講, 他是UCSF的牙醫學院院長, 專長是在預防牙醫學. 整個年會有很多精彩的演講但是我只記得這場(還買了DVD一看再看).為什麼這麼重要呢?因為他提到了牙醫界最基本的主題—蛀牙和假牙之間的關係.
在治療患者時, 除了先緩解患者急性的疼痛而必須做的緊急處置外,最重要的就是要如何擬定治療計劃. 在治療計劃的擬定中需要很多的考量：患者的主訴,功能及精神上的需求,身體及口腔的記錄及目前情況, 患者如何保持清潔…然後還要考慮到預後的問題. 蛀牙已經被證實是其中一項會影響到患者預後的因素,因為在固定式及局部活動式的假牙中患者如果有很大的機率有蛀牙, 假牙的壽命會大大的減少.
接下來回顧了一系列的文章(也包括之前Goodacre 2003的回顧), 蛀牙對於固定及活動式的假牙有很大的風險. 所以在做治療前要去評估患者未來的蛀牙可能性.
蛀牙的成因是因為在牙齒表面有一層生物膜(Biofilm)中生成的酸(acid),侵蝕牙齒表面造成脫鈣. 在這層生物膜中有超過500種的細菌,目前已知有23種細菌已經被認為會減低口腔pH值造成蛀牙. 最主要的細菌有Lactobacillus species, Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus,這些細菌喜歡酸性的環境所以會一直分泌酸性物質,進而在牙齒表面造成蛀牙. 牙齒琺琅質的組成為96%的Hydroxyapitite, 而被酸侵蝕之後會變成carbonated hydroxyapitite, 這種變性的成分因為有了carbonate ion所以很容易被酸蝕掉. 但是如果唾液能中和酸性並且讓calcium和phosphate能回流到牙齒的表面再礦化(remineralization), 這樣的再礦化表面組織更能夠抵抗酸蝕,尤其是在有足夠的氟的存在下.
氟可以抑制脫鈣,增進再礦化,在高濃度時還可以抑制口腔細菌的活動. 蛀牙的形成是慢性的,當蛀牙的危險因子像是口腔酸性及不良的口腔環境大於唾液的中和能力+氟的抵抗力時就會慢慢地產生蛀牙, 反之則不易產生蛀牙. 光靠高濃度的氟是不能阻止蛀牙, 當然把患者所有蛀牙都清潔乾淨之後換上補綴物也不可能阻止蛀牙.
Dr. Featherstone 製作了一種檢查表, 叫做Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA).這個檢查表是在做假牙補綴物之前評估患者之後蛀牙的機率. 這個表格坦白說挺複雜的.我會建議看這三個table然後我會做個小結論.
Low Risk Patient: 唾液功能正常, 五年內沒有新的蛀牙. 建議一天使用兩次含氟牙膏刷牙
Moderate Risk Patient: 大部份的患者屬於這類, 唾液功能正常,會吃零食且在四年內沒有或只有小蛀牙. 建議使用含氟牙膏刷牙並用含氟的漱口水. 一個月中有一周使用chlorhexidine漱口藥水殺菌, 使用xylitol口香糖
High Risk Patient: 常常蛀牙的患者. 一年使用三次氟varnish, 使用chlorhexidine漱口水一周/月, 一天兩次使用5000ppm含氟牙膏
最後的最後請容我用一張偷拍的slide作結尾
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