之前在討論Turner(1984)那篇OVD的文章中有提到,如果患者有喪失原有的垂直高度,那就要用臨時的RPD或是Splint去找出患者原本的垂直高度. 但如果患者現在就有在戴RPD,可以用來作為診斷的工具嗎？這個案例報告就是一個修改原有RPD來評估患者新的垂直高度的案例.
69歲男性, 身體健康沒有重大疾病. 主訴是咀嚼不佳及美觀問題. 患者有戴上下顎的RPD,牙齒有明顯的磨耗且interocclusal space有3-4mm. 上下前牙都因磨耗而變得比較短.
先取患者原有的cast然後做診斷蠟型, 提高大約4mm並且將模型複製後壓vacuum shell. 然後將原有RPD戴到口內後,在vacuum shell內加自凝樹脂,直接放入患者口內所以原有的RPD就會被墊高.
作者先墊下顎,墊高後就變成了下顎onlay RPD.佩戴三個月後確認患者沒有任何的不適後再墊高上顎onlay RPD, 再等兩個月後把現有口內假牙印模, 口內自然牙修型後裝上臨時牙套及臨時RPD, 接下來就陸續完成最終的補綴物.
相信各位臨床牙醫師在治療患者時, 尤其牽涉到上顎前牙的美觀區的改變,一定會注意到臉部中線是不是正對著上顎正中門牙的中線？很有趣的地方是,這中線到底是如何定義的呢？
根據美國假牙牙醫學會,美國矯正牙醫學會的名詞定義,都沒有對中線(facial & dental midline)下過定義. Dr. Bidra et al在這篇文章中先定義他的facial midline是依照esthetic frame, 也就是外觀上經過電腦校正後判斷出臉正中那條線,dental midline比較沒有異義, 就是上顎正中門牙分隔線.
作者群先將很明顯臉部不對稱的患者挑除, 共選了87位患者(男49,女38,白人50,非白人37), 照相前先標示了Nasion, Tip of Nose, Tip of Philtrum, 然後利用電腦軟體去找到底哪一條線最靠近facial midline.
依照最靠近患者笑的嘴角中線排名: 1. dental midline 2. tip of philtrum 3. tip of nose 4. nasion. 越遠離差異越大
Felton-2005-Implant or root canal
Dr. David. A Felton, Journal of Prosthodontics的總編輯,也是ACP的前任主席,在2005年這篇文章他分析他對於到底是要植牙還是根管治療來保留原本的牙齒.
我可以先講這篇文章的結論：就是因為不想破壞各專科的和諧…所以建議做個10年以上的研究來比較…但這文章有些資料是值得一讀的
文獻回顧中植牙固定式假牙的5年成功率為95.4%而10年成功率為92.8 ; 而自然牙固定式假牙的10年成功率為85-89.1%, 但是15年的成功率為66%. 最常造成失敗的原因是caries(18%), 其次是pulpal complications(11-17%) (Pjetursson et al, 2004)
另外有些研究指出5-17%的自然牙固定式假牙或牙橋需要根管治療,還有些研究指出27-31%的牙齒在要做固定式假牙之前要先根管治療.
這時候需要說明一下,在閱讀美國的研究或是書時,你會發現他們越來越依賴植牙,而將有"Risk"的牙齒爽快地拔掉.因為根管治療的價錢差太多了. 在台灣健保支付了所有根管治療的費用而在美國儘管可能有保險還是相當昂貴. 這沒有所謂好或不好,而是要將所有搜集到的資訊跟患者說明.
在前幾天的文章有提到Atwood在1971年,有關於殘存牙脊吸收速度的研究,有位非常認真的醫師傳訊息希望能看原文,所以我就把原文連結上去並且打上重點,所以你不需要一個字一個字去翻譯.
Dr. Douglas A. Atwood & Willard A. Coy 于1971年在JPD發表的文章. 一開始提到殘存齒槽骨的吸收(reduction of residual ridges, 以下簡稱RRR)是一個很重要且沒辦法解決的口腔問題. 因為RRR的成因很複雜,所以在沒有發現為何未有RRR之前是沒有辦法控制它的. 另外因為每個人的RRR應該都不同,但是仍然希望透過研究去找出RRR的量是多少.
這個研究在哈佛大學牙醫學院做的,共有76位患者(44女32男, 平均65.2歲), 都有先取得患者的上下cast,口內外照片和Cepalometric x-ray.
第一個發現：Upper anterior ridge在拔牙後有68%會變成high well-rounded, 但是Lower anterior ridge在拔牙後有54%會變成knife-edge.
第二個發現：23%的患者量不到RRR(就是不會吸收), 平均上顎前牙無牙脊一年吸收0.1mm(0-0.7mm/year), 平均下顎前牙無牙脊一年吸收0.4mm(0-2mm/year). 總共平均前牙RRR 0.5mm (0-2.2mm/year)
第三個發現：下顎RRR是上顎的四倍,而且有67%的患者上顎RRR趨近于0, 但只有30% 的患者下顎RRR接近0吸收
第四個發現：RRR沒有特定因子關聯性,包括性別年紀有沒有戴假牙等等…
第五個發現：平均一年前牙RRR 0.5mm, 十年就有5mm了…對於做全口假牙的患者其實要注意…時間久了該換了
台灣人勤儉樸實的個性也常常反映在口腔內,如果你像我一樣不是在大都會內工作,臨床上有時會被密醫那超長不符合物理學的固定牙橋搞得很頭大.偏偏這些長牙橋有時又能夠用個十幾二十年…為什麼患者不會覺得底下的牙根出問題了呢？
Dr. Donald A. Curtis et al (這是今年2015年美國假牙贗復學會專科醫師考試主席…去年2014我考固定式假牙的case時他是其中一位面試官) 在2006年發表于JPD的文章可以提供參考.
這篇文章的題目是Complications associated with FPD with a loose retainer. 文中敘述在臨床上有時會看到固定牙橋終有一個支柱牙已經鬆脫了, 這時你有兩個選擇：1. 就通通拆掉重新評估,再做新的. 2. 小心拆掉後處理支柱牙後再黏回去
然後這個團隊先回顧了一下文獻, 其中最重要的一篇是Goodacre et al (2003)那篇回顧complications, FPD常見的問題是 Caries(18%), Need endo tx(11%) 和 Loss retention (7%)
所以這UCSF的團隊找了22個患者, 至少有一個固定式牙橋且其中有一個支柱牙有鬆脫, 且都同意被移除牙橋. 其中如果患者有明顯蛀牙或是牙周不好就不會被選進這個試驗. 這團隊使用 Wire loop ＆ Hook 兩種方式來移除牙橋, 厲害的是他們最多敲七次就拿掉牙橋了, 其中也只有兩個牙橋有稍微瓷裂, 臨床技巧相當高超. 牙橋的長度平均是5.1 unit (3-11 units)
細節可以仔細去看文章…現在來討論這篇文章的三個重點
1. 41%的患者並不覺得牙橋底下有支柱牙鬆脫, 82%的患者沒有感覺不適
2. 鬆脫的支柱牙有50%蛀牙機率
3. 術前X光沒有發現蛀牙,小心移除牙橋後還是有64%的機會可以再黏回去使用原本牙橋
那這篇文章告訴我們什麼呢？就是有長牙橋的患者不會自己覺得那個牙橋有問題, 然後發現有鬆掉的支柱牙那就有一半以上機率有蛀牙,如果小心一點敲下來還有2/3機會可以再繼續用,前提是你可以敲得下來…
Karlsson (1986)有一篇文章寫他自己臨床觀察10年固定牙橋, 他發現12.8%機率有其中一顆支柱牙會鬆脫…即使定期回診也會有問題, 所以在做比較長的牙橋真的要很小心
要分享的這篇文章我認為是假牙醫師在做全口重建前需要念的經典文章, Dr. Kenneth A. Turner & Dr. Donald M. Missirlian 於1984年發表在JPD “Restoration of the extremely worn dentition"
Occlusal wear, 大多時候是因為 attrition(咬耗)造成的. 其他像是Amelogenesis imperfecta (1/14000發生率）,Dentinogenesis imperfecta(1/8000發生率）,磨牙或是喜歡咬鉛筆等異物, Abrasion(刷牙磨耗）, Erosion(酸蝕）
通常來說,全口牙齒明顯地磨平的患者, 原本的垂直高度（Occlusal Vertical Dimension, 簡稱OVD)應該會減少,所以假牙醫師自然要去提高患者已經喪失的OVD. 但是如果將OVD提得過高, 會造成患者咬合肌肉痠痛, teeth intrusion, porcelain fracture, 甚至又繼續磨牙磨的更嚴重,所以假牙醫師要懂得如何去評估OVD.
Sicher在1949年在自己寫的書中提到gradual tooth wear會被continuous tooth eruption抵消掉,但是有時候可能磨掉的速度比長回的速度更快. 所以有幾個評估的方法可以合併使用.
1. Posterior Support : 喪失後牙的支持, 是最常造成喪失OVD的原因. 喪失後牙後會讓前牙磨耗更快且會造成搖動
2. History of wear: 先天齒質不佳而磨耗速度快於牙齒為了彌補喪失OVD的向咬合面生長. 所以如果是慢性的長期磨牙,通常OVD是有保持住的
3.Phonetic evaluation: Pound (1966) 和 Silverman (1953) 都建議使用發音法來判斷OVD, 不只是在CD病人,全口有牙的患者也是適用的. 通常會請患者發"S"的音,理論上上下門牙的間隔是1mm, 如果大於1mm就要懷疑喪失OVD
4. Interocclusal distance: 去比較rest position和OVD間的差距是不一定準的. Niswonger (1934)的研究中, 200位嚴重齒質磨耗患者的interocclusal distance平均是3mm. Tallgren (1957)是覺得interocclusal distance跟患者的OVD有關係…不過不管有沒有真的關聯性, 要怎麼測得準確的interocclusal distance就有爭議了(貼膠帶真的準嗎？）但是,有比較多的interocclusal distance的患者在提高OVD上的確容易一些
5. Facial appearance: 臉部有皺紋,嘴角下垂等可能是喪失OVD…但要小心…有些患者老化後就長那樣…提高OVD使得皺紋消失不見得是好事
接下來就是要重頭戲了…Turner’s OVD Classification:
Category No.1 Excessive wear with loss of OVD
通常這類患者沒有posterior support. 患者closest speaking space 可能超過3mm 而 interocclusal space有6mm, 治療上要先戴活動式的咬合板或是臨時活動假牙提高OVD, 等6-8周後再開始設計最終假牙
Category No.2 Excessive wear without loss of OVD but with space available
患者通常有posterior support, closest speaking space 1mm而interocclusal space 2-3mm. 還好還有一些空間可以重建固定或活動式的假牙
Category No.3 Excessive wear without loss of OVD but with limited space
這類的患者就很難搞了…多半要配合矯正…或是做endo後再做perio surgery.
臨床上我基本上是用發音法,但是祕訣其實是看患者的posterior support到底好不好…沒有後牙良好支撐的情況真的就很難搞
Dr. Chris C. L. Wyatt在1998年JPD的回顧文章中,一開始就寫了
“在拔牙之後,無牙脊的齒槽骨會有一段時間是快速吸收的,然後是緩慢的吸收. 使用植牙支持式的固定式假牙重建缺牙區是最被推薦保留齒槽骨的方式"
好了…講完了…所以植牙就是最好的嗎？
目前來說…是這樣的沒錯…但是未來會不會還是這樣子呢？
當然這篇文章沒有這樣子寫啦…植牙如果沒有調整好平均的咬合, 患者煙癮很重…骨頭還是會掉…
其中我將幾點比較重要的部分整理如下：
1. 以前有些學者覺得全口無牙的患者戴一副做的很好的全口假牙,可以將剩餘的骨頭保留好…可是Campbell 在1960 JADA的結論是有戴全口假牙的患者平均的齒槽骨比沒有在戴的患者少
2.做Immediate denture可以在拔牙後前20週保存buccal plate, 但是長期的follow up顯示有沒有denture…buccal plate都會吸收掉的, 因為牙齒拔掉了.
3. 各位都知道下顎缺牙區骨頭吸收比上顎快, Atwood et al說上顎缺牙區一年吸收0.1mm, 下顎缺牙區一年吸收0.4mm (JPD 1971), Tallgren et al則是覺得沒有那麼多,上顎0.05mm, 下顎0.2mm (J Oral Rehabil 1980)
4. 那有牙根的Overdenture？留牙根的部分骨頭真的比較不會喪失,Crum et al量測下顎overdenture(留前牙牙根） vs conventional CD, 5yr追蹤, 在前牙位置有留牙根的喪失0.6mm, 沒有留牙根的喪失5.2mm (JPD 1978)
5. 那RPD和FPD呢？其實拔掉牙齒後骨頭失去的速度都一樣啊…如果真的剩餘牙齒牙周可以控制好…其實使用上沒有什麼不一樣
所以臨床上如果真有機會還是儘量能使用植牙來協助假牙的治療, 當然不是所有的患者都可以用…而是要經過牙醫師仔細評估後擬定合理的治療計劃後再做
J Prosthodont 2004 Vol.13 P.73-82
American College of Prosthodontists 也就是美國假牙贗復學會（不是美國假牙贗復大學喔…)在2004年,由Dr. Thomas J. McGarry (他是我考美國專科其中之一的口試官）等醫師在Journal of Prosthodontics發表了對於全口有牙的患者的難度分級. 這個分級的方法在考美國假牙贗復專科時會用到, 雖然台灣的牙醫界目前不用這方法, 但是在臨床上還滿實用的.
難度的分級有Class I,II,III,IV 當然Class I 簡單而 IV 難
判別的條件只有兩項！ Teeth Condition 和 Occlusal Scheme
1. Teeth Condition:
Class I : 全口牙齒均不需牙周根管矯正治療
在一個Sextant區域(一個Sextant是指全口分成六個區域, 例如：上顎右後牙）中有少於三顆牙齒需要牙冠復形治療（做Crown或是Inlay,Onlay)
Class II : 在一個Sextant區域有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療
有兩個Sextant區域需要牙冠復形治療
在一個Sextant區域有牙齒需要牙周根管矯正治療
Class III : 在三或更多Sextant區域有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療
在兩個Sextant區域有牙齒需要牙周根管矯正治療
Class IV : 所有的Sextant區域都有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療
在三或更多區域有牙齒需要牙周根管矯正治療
2. Occlusal Scheme :
Class I : 牙弓是連續且不需調整咬合的
Class II: Anterior guidance是完整的
咬合需要局部的調整
Class III: 咬合需要全口調整,但不會改Occlusal Vertical Dimension
Class IV: 咬合需要全口調整, 會改Occlusal Vertical Dimension
在評估完這兩項後, 以哪一項比較嚴重後再加上額外的條件, 就是患者的分級
例如：患者的牙齒狀況是Class II, 咬合是Class III, 那總和就算是Class III
但是凡事都會有例外,像是有系統性疾病或是精神不穩定的患者就直接是Class IV
有TMD, Esthetic等也直接從Class III開始算
附上Checklist以供臨床參考
在每天的臨床治療中,尤其是做假牙的牙醫師,常常會遇到一個問題就是：這個全口假牙的case看起來不好做, 我要不要接？
Dr. Felix A. French在1953年於JPD發表的這篇文章, 一開始就提到了一個小故事：一位年輕的牙醫師問他說你要怎麼判別這個全口假牙的患者好不好做？作者回問說你為什麼要問這個問題（當時還沒有ACP的判斷全口假牙的困難程度方式,之後會專文解釋）那年輕醫師說他只想做簡單的,因為做難的case可能會結果不好也拿不到錢.
我可以斷言直到2015年的今天, 仍然會有資淺的牙醫師會去問這個問題. 那到底怎樣判斷啊？
Dr. French說他馬上回想到,在將近30年前他曾經遇到一位年近50的女性患者, 她的右上顎因為腫瘤切除了,全口只剩下左上123和右下123共六顆牙. 剩下的齒槽脊因長期缺牙而萎縮,缺牙的位置也導致她吃東西下顎會向右偏斜. Dr. French說他真的不知道要怎麼做, 但是他願意試試看. 那位患者馬上就哭了,因為她已經問了17個牙醫師卻沒有人願意幫她做治療. 經過幾次的治療, 這位女性患者終於有了兼具功能及美觀的假牙,而醫師雖然沒有賺到很多錢（1920年代的美金50元）但是卻得到了寶貴的經驗.
所以我的這篇文章宗旨是什麼？就是都不要拒絕患者,什麼都做看看嗎？ 不是的…在全口假牙中, 最最基本的原則都要能做到: 良好的印模, 正確的顎間關係, 足夠的freeway space, 上顎前牙排列（美觀及說話測試）還有咬合排牙的和諧. 以上都能夠正確地做到, 你其實可以做出一副很好的假牙了.
但是為什麼會有患者不滿意？ 年紀大的患者比較不容易適應新的東西, 口內條件不佳的患者也真的不容易做到好佩戴的假牙.
但是你總不能期待你每天開車出門,天空總是放晴而沒有下雨導致路面泥濘溼滑？
我的想法是去做我能夠也會做的假牙,事先的溝通良好, 將每個基本的步驟做好, 不要喪失做一個牙醫師的本分—盡心盡力去解決患者的口腔問題
yehc 