Int J Prosthodont 2006 Vol.19 P.547-548
在臨床上常常會有一個問題,就是在調整瓷牙咬合之後,到底要再做glazing還是就polish就好. 在2006年的這篇研究中, Dr. Olivera 團隊選擇了五種牙科用瓷: IPS Empress 2, IPS Empress, Duceram LFC, Duceram Plus, Symbio. 每種材料各16塊,一半用glazed surface而另一半用polished surface (依照廠商的建議操作). 在37度的水浴槽中以20N, 1.3Hz 80cycle/min 和對側的自然牙做摩擦. 有用機器去測量之前, 150000和300000次cycle後的瓷牙表面及對咬自然牙表面.
結果是glazed surface對側的自然牙磨耗比polished surface組還要多, 但是弔詭的是polished surface的表面比glazed surface還要粗糙. 所以應該是Microstructure的變化會比表面的粗糙度還要重要.
前面的文章有提到根管治療還是植牙,其實在沒有一個很廣泛的長期研究下是不能夠下定論的. 但是植牙真的比較沒有問題嗎？前面已經有一篇Dr. Goodacre的文章回溯固定式假牙的臨床問題,他在同一年發表的這篇文章是探討植牙及植牙的補綴物在長期追蹤之下,最常出現哪些併發症.
Goodacre et al的團隊找了從1981-2001,使用endosseous root form的implants & implant prosthesis 的英文文獻. 目的是想找出常見的植牙及其補綴物的常見併發症, 並和傳統固定式假牙做比較.
沒有一篇文章有討論到所有植牙及其補綴物的併發症. 作者群在所有被選入的兩百多篇文章中歸納出六大併發症：手術的併發症,植牙失敗,骨質流失,軟組織併發症,機械性質併發症及美觀發音問題.
Surgical complications (手術的併發症) : 有三篇文章提到 Hemorrhage-related complications (有血腫或是淤青等), 在379位患者中有92位有相關問題,平均發生率為24%; 11篇文章提到Neurosensory disturbance (神經損傷), 在2142位患者中有151位, 平均發生率為7%, 但有4篇文章也提到過了一年後症狀會比較輕微但也有文章說過5年也沒啥改善; 3篇文章提到Mandibular fracture, 在1523位患者中有4位,平均發生率為0.3%.
Implant loss (植牙失敗)：依照不同因素來分析:位置(補綴物),失敗的時間,植體的長度,骨質及系統性疾病. 這個項目會討論得比較詳細.
位置(補綴物)：依照失敗率由高而低排列, Maxillary overdentures 19%, Maxillary fixed complete denture 10%, Maxillary fixed partial dentures 6%, Mandibular fixed partial dentures 6%, Mandibular overdentures 4%, Mandibular fixed complete dentures 3%, Maxillary and Mandibular single crowns 3%.
失敗的時間：以補綴物接上之前和之後的數量來說, 大約是6:4, 也就是植體失敗有六成是接上前就掛掉了,但沒有統計上差異
植體的長度：13篇文章中,小於或等於10mm的平均失敗率為10%(272/2754), 大於10mm的平均失敗率為3%(105/3015)
骨質：Type I-III的平均失敗率為4%(113/3192), Type IV的平均失敗率為16%(160/1009)
系統性疾病：因為太多了很難比較,所以只比較了吸菸化療和糖尿病. 有吸菸者平均失敗率為11%(178/1668), 沒有吸煙者平均失敗率為5%(239/4862); 有化療者上顎平均失敗率為25%(55/217)而下顎為6%(79/1296); 有控制的糖尿病患者平均失敗率為9%(93/1053)
Bone loss(骨質流失)：統計15篇文章的資料,第一年平均植體旁骨質流失0.9mm, 接下來平均一年流失0.1mm. 但是三年內會喪失超過2mm骨頭的植體只占1.5%
Peri-implant soft tissue complications(軟組織併發症) :Fenestration/dehiscence 7%(223/3156), Gingival inflammation/proliferation 6%(1060/17565), Fistulas(117/11764)
Mechanical complications(機械性質併發症)：因為太多種類了,我只提比較常發生的. Overdenture loss of retention/adjustment(30%), Esthetic resin veneer fracture(22%), Overdenture reline(19%), Overdenture attachment fracture(17%), Esthetic porcelain veneer fracture(14%), Overdenture fracture(12%), Opposing prosthesis fracture(12%)…
Esthetic/phonetic complications(美觀發音問題)：平均來說7~10%
終於來到結論,其實這篇文章真的值得一讀再讀,因為念完原文很容易忘記. 我把幾個我覺得臨床常會遇到的標記出來.
自從All-on-4這個術式被Dr. Malo開始發揚光大後, 臨床上就有幾個比較重要的問題：什麼時候可以用？尤其是在上顎,骨質通常會比下顎軟及疏鬆. Dr. Parel在治療All-on-4上算是先驅, 他甚至幫超過一百歲的人瑞治療過.
All-on-4的理論是使用前面兩顆垂直植體以及後面兩顆傾斜植體, 為了避免過長的cantilever以及後牙區的補骨. Dr. Parel回顧了從2008-2010年一共有285個上顎(1140顆implants)和273個下顎(992顆implants).全部的case都是種4顆植體且立即負重(immediate loading)
統計的結論是上顎的1140顆植體中有41顆failure, 成功率為96.53%, 下顎的992顆植體中有7顆failure, 成功率為99.3%. 但是上顎有6顆植體失敗的原因是trauma, 所以成功率修正為96.93%. 即使如此上顎失敗率還是高於下顎.
那再去追究這些失敗的原因. 一共有20位患者失敗. 其中最大的三個失敗原因是1.對側是自然牙(16 of 20) 2. 骨質不佳(17 of 20) 3. 男性(15 of 20). 磨牙也有大的機會造成失敗(9 of 20)
其他原因:抽煙,骨量不足,系統性疾病等…造成的失敗相對較少
另外一點可以參考的是, 全部失敗的植體位置在CBCT上,都有較低的HU density(小於100). 因為這些位置也難以鎖到35N/cm以上
那要怎麼解決呢？發現了可能只用4顆植體會失敗怎麼辦呢？那就用5,6,7顆吧
今天分享的這篇文章是Dr. Charles J. Goodacre et al (他曾經是印第安納假牙贗復科主任,後來擔任Loma Linda牙醫學院院長,去年退休）于2003年在JPD發表的"Clinical complications in fixed prosthodontics" 這篇文章在發表後的引用度相當高,因為他們統計了從1950年代開始共五十年的文獻回顧, 目的是在找出單顆假牙, 固定式牙橋, 黏著式固定補綴物,根管牙釘等的complications.
1. 單顆牙冠(Single crowns)
共有8篇文章被選入, 一共有1476單顆假牙（包含Metal, PFM). 需要Endo tx 的平均發生率為3%, 瓷裂平均發生率3%, 鬆脫的平均發生率為2%,牙周病的平均發生率0.6%, 蛀牙的平均發生率為0.4%
2. 固定式牙橋(Fixed Partial Dentures)
共有19篇文章被選入,一共有3272座牙橋(包含Metal, PFM但是沒有resin-bonded). 有發生蛀牙的平均發生率為18%, 需要Endo tx的平均發生率為11%, 鬆脫的平均發生率為7%, 美觀問題平均6%, 牙周病平均4%, 支柱牙斷裂平均3%, 牙橋斷裂平均2%, 瓷裂平均2%
3. 全瓷冠(All Ceramic Crowns)
共有22篇文章被選入,一共有4277顆全瓷冠. 牙冠斷裂的平均發生率為7%(前牙3%, 小臼齒7%, 臼齒21%), 牙冠鬆脫2%, 需要Endo tx 1%, 蛀牙0.8%, 牙周病 0%.
4. 樹脂黏著固定式假牙(Resin-Bonded Prosthesis),應是指馬里蘭牙橋(Maryland bridge)
共有48篇文章被選入,共有7029個補綴物而卻有1823個有問題,平均發生問題率為26%. 鬆脫(Debonding)平均發生率為21%, 支柱牙變色18%, 支柱牙蛀牙7%, 瓷裂3%, 牙周病0%
5. 牙釘(Posts and Cores)
共有12篇文章被選入,共有2784支post. 牙釘鬆拖5%, 牙根斷裂3%, 蛀牙2%, 牙周病2%.
J Prosthodont 2004 Vol.13 P.73-82
American College of Prosthodontists 也就是美國假牙贗復學會（不是美國假牙贗復大學喔…)在2004年,由Dr. Thomas J. McGarry (他是我考美國專科其中之一的口試官）等醫師在Journal of Prosthodontics發表了對於全口有牙的患者的難度分級. 這個分級的方法在考美國假牙贗復專科時會用到, 雖然台灣的牙醫界目前不用這方法, 但是在臨床上還滿實用的.
難度的分級有Class I,II,III,IV 當然Class I 簡單而 IV 難
判別的條件只有兩項！ Teeth Condition 和 Occlusal Scheme
1. Teeth Condition:
Class I : 全口牙齒均不需牙周根管矯正治療
在一個Sextant區域(一個Sextant是指全口分成六個區域, 例如：上顎右後牙）中有少於三顆牙齒需要牙冠復形治療（做Crown或是Inlay,Onlay)
Class II : 在一個Sextant區域有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療
有兩個Sextant區域需要牙冠復形治療
在一個Sextant區域有牙齒需要牙周根管矯正治療
Class III : 在三或更多Sextant區域有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療
在兩個Sextant區域有牙齒需要牙周根管矯正治療
Class IV : 所有的Sextant區域都有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療
在三或更多區域有牙齒需要牙周根管矯正治療
2. Occlusal Scheme :
Class I : 牙弓是連續且不需調整咬合的
Class II: Anterior guidance是完整的
咬合需要局部的調整
Class III: 咬合需要全口調整,但不會改Occlusal Vertical Dimension
Class IV: 咬合需要全口調整, 會改Occlusal Vertical Dimension
在評估完這兩項後, 以哪一項比較嚴重後再加上額外的條件, 就是患者的分級
例如：患者的牙齒狀況是Class II, 咬合是Class III, 那總和就算是Class III
但是凡事都會有例外,像是有系統性疾病或是精神不穩定的患者就直接是Class IV
有TMD, Esthetic等也直接從Class III開始算
附上Checklist以供臨床參考
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