在嚴重的Angle class II malocclusion患者的重建上, CR-CO的差異是很麻煩的問題. 這篇文章描述一種利用咬合板方式去確認患者的上下顎關係並轉移到咬合器上.
Class II malocclusion跟TMD有沒有關係？大部份的文獻指出是沒有直接關係的, 除非從CR-CO中有咬合干擾. 在此類患者中, CR當然是沒有辦法有功能的, 但是CR仍然是一個很有價值的參考點.
所以在這類的患者仍要先取CR, 然後在半調節咬合器上去堆蠟找出未來想重建的VDO, 接著製作咬合板. 咬合板上CR-CO間不可有干擾, 且每2週調整一次. 通常在8周後就會穩定. 接著將咬合板切成三段（前段和雙側後段）, 先戴後側然後去前面咬合記錄, 然後戴前側取後段咬合記錄.
因為此類患者的CO-CR在外觀上有很明顯不同, 臨床上要很小心重建. 除了咬合板確認8周以外, 臨時假牙也要確認8周以上.
在黏貼片時, 因為貼片很薄, 如果用手去按壓時可能會破. 這篇作者提出了一個使用簡易版震動牙刷幫助貼片的方式.
一開始都一樣要準備好牙齒和貼片, 然後放上cement後將貼片放到定位, 接著就開始啟震動牙刷(他是用Oral B Pulsar), 用震動的柄輕壓在貼片中間15秒, 震出多餘的cement. 接下來就一樣用牙線去清潔然後light cure再清潔.
作者說他用這方法黏超過100片且追蹤三年沒事…有興趣的醫師可以試看看
各位牙醫師都知道, 有時候會遇到殘根, 而這些殘根拔了很可惜但有不足以做一顆固定牙冠. 這類的牙根當然在做完根管治療後, 可以提供活動假牙的vertical support, 但是真的可以當成FPD abutment?
Int J Perio Rest Dent 2008 Vol.28 P.517-523
在牙齒拔掉之後, 在12個月內會吸收掉一半, 而這一半的2/3會在前三個月內吸收(Schropp et al 2003, Fugazzotto et al 2005, Pietrokovski et al 1967). 吸收的分類大多用Seibert or Allen的分類.
作者群提出一個edentulous site enhancement (ECE)的方法. 首先需要了解一個傷口在1-5天時會inflammation, 3-14天會proliferation, 7-14天會maturation. 通常2週後scar會比較soild, 但是在2年內可能都會有些變化.
作者從1998年開始使用這個方法, 追蹤的結果都良好. 我是覺得在前牙區如果真的差很多而且患者又不想動大刀的情況下可以使用.
Dent Update 2008 Vol.35 P.222-228
因為ferrule effect不可能去做人體試驗, 所以幾乎所有在講這題目的都是laboratory試驗. 這篇文章回顧了幾篇重要的文章後作出的幾點建議.
Casting or Direct? 理論上越接近dentin的性質會比較好, 但是這很難有定論, 因為有些研究指出太軟的材質會讓margin open.
如果你要有1.5mm ferrule, 再加上3mm biological width, 從x ray上的alveolar crest到margin應該要有4.5mm. 如果沒有怎麼辦？這就看你對於這顆牙以及整體治療計劃的考量了.
在不得已的情況下, cantilever FPD的設計才會出現. 在製作cantilever FPD之前需要注意一些細節.
除了基本的患者資料外, 要注意supporting periodontium. 支柱牙需要足夠堅固的齒質而且患者的plaque control也需要很良好. 理想上對咬最好是tissue support prosthesis, 沒有parafunctional habits的咬合.
理論上缺一顆cantilever需要延伸兩顆牙齒, connector需要厚一些且寬, 靠近牙齦的位置要打開讓interdental brush可以通過.
Casting的過程中會有很多的變因. 首先要注意的是Impression material的選擇, 哪一種容易操作以及在灌模的過程中不易變形. 接下來是Stone die材料要有適當的expansion, 不容易溶於水也不易刮傷.
在Cement的使用上, zinc phosphate cement的歷史最久, polycarboxylate會跟enamel鍵結且對pulp較少刺激, zinc-oxide eugenol因為eugenol會流失所以不適合當final cement. 當時還沒有GI和Resin cement.
Int Endodontic J 2002 Vol.35 P.575-581
Ferrule的意思就是在一個管子的末梢套上一個金屬的環或帽, 以增強它的物理性質. 在1961年Rosen的文章開始提到將一個黃金的環套住牙齒的cervical part並儘量向subgingiva延伸, 可以避免牙齒裂掉. 厲害的是應該是同一個Rosen在1996年為了證實他的說法, 使用76顆拔掉的上顎側門齒, 在其上套casting的金屬環, 然後用screw post向canal鑽, 直到牙根裂掉. 他的實驗證實有套金屬環的牙齒比較不會裂.
接下來文章講到是不是要做metal collar以及要不要做bevel…但是很奇怪的是沒有做crown…所以這部分跳過.
關於Tooth preparation如何達到最佳的Retention&Resistance, 有很多的paper. 這兩篇其實回顧的重點都整理在圖片上,讓我們一起看圖說故事.
一個preparation會有AB,BC,CD三個邊而夾著a,b兩個角度. 理論上a+b>180度. 若a+b很接近180度時那會有很好的retention.
那如果a+b的角度很大怎麼辦, 那就要將A和D向內移動. 這樣a+b就會變小而增加retention
另外關於resistance, 不要過分的rounding, 過於圓鈍的外形不利於resistance
在Jorgensen的經典研究中, 5度的taper會比10度taper強一倍的retention…然後20度大約是10度的一半
直接跳到結論：正常的牙醫師需要5.42度才能用肉眼確認沒有undercut, 在口內環境中需要12度才能確認沒有undercut. 需要增加retention的方式是增加surface area或是circumferential grooves, 如果只用proximal groove是沒有辦法增加retention但是可以增加resistance. Buccal&lingual groove效果不佳.
在前牙美觀的部分, 牙齦的美觀是很重要的. 最基本的方式就是不要有任何的補綴物碰到牙齦：做partial veneer crown 以及 supragingival margin. Crispin(1981)的研究指出33%的患者一般不會露出前牙牙齦, 即使在大笑時也有16%的患者不會露出牙齦. 如果需要美觀可以使用porcelain margin. 因為已經有gingiva recession的牙齒有較大的機會繼續有牙齦萎縮(Donaldson 1974), 所以使用subgingival finishline也是會有問題.
在車牙時要小心不要碰到牙齦, subgingival finish line不要侵犯超過0.5mm epithelial attachment. Reduction要足夠不然會造成假牙overcontur, plaque accumulation而使gingiva inflammation. 要達到良好的subgingival finishline, 適當地在最後修型時使用排齦線, 但是排齦線最好不要使用超過15-20分鐘(Dykema 1986). 通常排齦造成的小傷害會在7-10天內恢復.
最終的補綴物應該要注意會不會容易造成plaque堆積還有患者是不是有清潔乾淨. 畢竟oral hygiene是假牙成功的重要要素.
yehc 