J Prosthodont 2011 Vol.20 P.2-9

我在2013年2月參加在美國芝加哥的美國固定補綴學年會時,第一次聽到Dr. Featherstone的演講, 他是UCSF的牙醫學院院長, 專長是在預防牙醫學. 整個年會有很多精彩的演講但是我只記得這場(還買了DVD一看再看).為什麼這麼重要呢?因為他提到了牙醫界最基本的主題—蛀牙和假牙之間的關係.

在治療患者時, 除了先緩解患者急性的疼痛而必須做的緊急處置外,最重要的就是要如何擬定治療計劃. 在治療計劃的擬定中需要很多的考量：患者的主訴,功能及精神上的需求,身體及口腔的記錄及目前情況, 患者如何保持清潔…然後還要考慮到預後的問題. 蛀牙已經被證實是其中一項會影響到患者預後的因素,因為在固定式及局部活動式的假牙中患者如果有很大的機率有蛀牙, 假牙的壽命會大大的減少.

接下來回顧了一系列的文章(也包括之前Goodacre 2003的回顧), 蛀牙對於固定及活動式的假牙有很大的風險. 所以在做治療前要去評估患者未來的蛀牙可能性.

蛀牙的成因是因為在牙齒表面有一層生物膜(Biofilm)中生成的酸(acid),侵蝕牙齒表面造成脫鈣. 在這層生物膜中有超過500種的細菌,目前已知有23種細菌已經被認為會減低口腔pH值造成蛀牙. 最主要的細菌有Lactobacillus species, Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus,這些細菌喜歡酸性的環境所以會一直分泌酸性物質,進而在牙齒表面造成蛀牙. 牙齒琺琅質的組成為96%的Hydroxyapitite, 而被酸侵蝕之後會變成carbonated hydroxyapitite, 這種變性的成分因為有了carbonate ion所以很容易被酸蝕掉. 但是如果唾液能中和酸性並且讓calcium和phosphate能回流到牙齒的表面再礦化(remineralization), 這樣的再礦化表面組織更能夠抵抗酸蝕,尤其是在有足夠的氟的存在下.

氟可以抑制脫鈣,增進再礦化,在高濃度時還可以抑制口腔細菌的活動. 蛀牙的形成是慢性的,當蛀牙的危險因子像是口腔酸性及不良的口腔環境大於唾液的中和能力+氟的抵抗力時就會慢慢地產生蛀牙, 反之則不易產生蛀牙. 光靠高濃度的氟是不能阻止蛀牙, 當然把患者所有蛀牙都清潔乾淨之後換上補綴物也不可能阻止蛀牙.

Dr. Featherstone 製作了一種檢查表, 叫做Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA).這個檢查表是在做假牙補綴物之前評估患者之後蛀牙的機率. 這個表格坦白說挺複雜的.我會建議看這三個table然後我會做個小結論.

 Low Risk Patient: 唾液功能正常, 五年內沒有新的蛀牙. 建議一天使用兩次含氟牙膏刷牙

Moderate Risk Patient: 大部份的患者屬於這類, 唾液功能正常,會吃零食且在四年內沒有或只有小蛀牙. 建議使用含氟牙膏刷牙並用含氟的漱口水. 一個月中有一周使用chlorhexidine漱口藥水殺菌, 使用xylitol口香糖

High Risk Patient: 常常蛀牙的患者. 一年使用三次氟varnish, 使用chlorhexidine漱口水一周/月, 一天兩次使用5000ppm含氟牙膏

最後的最後請容我用一張偷拍的slide作結尾

JPD 2004 Vol.92 P.531-535

在日本的牙科有個80/20的口號, 在World Health Organization(WHO)建議兼具功能及美觀的齒列應該至少有20顆牙齒. 所以設想我們有所有的前牙加上所有的小臼齒,就剛剛好符合這20顆牙齒的條件了,這也被稱為Shortened dental arch(SDA). 那到底這SDA到底好不好用呢?這篇回顧性文章就在討論這問題.

一個有功能性的口腔環境必須要考慮多重因素：OVD, occlusion, hard&soft tissue, TMJ等等…Dr. Armellini回顧了從1966-2004的文獻, 從不同的角度來探討SDA是不是適合的治療方針.

Oral functionality：在1992年WHO第826號報告中, 建議至少要有20顆的牙齒才能夠有足夠的功能及美觀, 所以如果刻意去做cantilevers, distal-end RPD 或是 implant supported prosthesis是過度的治療. (當然是建立是你有20顆…如果不夠的話還是要去補到夠)

Masticatory efficiency：文獻回顧有以主觀和客觀的方式去判斷, 整體來說如果患者的小臼齒都在而且還有一對臼齒在,也就是後牙有5個單位有對咬的情況,只有3-5%的患者會覺得功能不足.

Prosthodontics considerations：在考量各顆牙齒的穩定性,保存好的軟硬組織,確定OVD, TMJ都沒有問題時,依文獻回顧指出如果只有1-2組occlulding premolars, 前牙可能會migration.一樣的問題則是如果只有單側有posterior support或是只有1-2組, TMJ容易會有問題. 另外因為沒有molar, 所以肌肉會自動調整咬合力,不用擔心overloading.

Patient comfort：在比較SDA和SDA+distal-end RPD, 在患者的舒適度上沒有統計上差異. 有8%的SDA患者覺得咬合比較沒有力, 有20% SDA+distal-end RPD的患者不佩戴RPD.

總結：雖然SDA有很多好處,也跟目前的咬合學派沒有抵觸,但是每一位患者還是要仔細評估要如何重建口腔. 在經濟狀況不允許的患者SDA是個可以考慮的治療方針.

JPD 2000 Vol.83 P.158-160

對於假牙贗復醫師來說, Centric relation(CR)是個很難以捉摸的東西. 在這篇Dr. Becker 這篇精辟的文章中我們來回顧一下CR的歷史定義以及哪個時候要取怎樣的CR.

1929年 Hanau：condylar heads are resting upon the menisci in the sockets of the glenoid fossa

1932年 Schuyler：place the tip of the tongue far back on the palate to hold it there while closing

1934年 Niswonger：clench the back teeth

1946年 Thompson：condyles are in the most retruded position in the fossa

1951年 Robinson：mandible can be retruded beyond what we should consider centric into a starined retruded position

1955年 McCollum：rearmost, uppermost, regrettable. CR is bone to bone and MIP is tooth to tooth.

1966年 Glickman：the most retruded position to the mandible to be carried by musculature

1966年 Graber：unstarined neutral position of the mandible

1968年 Goldman：most posterior relation of mandible to the maxilla from which latral movement can be made

1977年 Schluger：the condyles are in their most rearmost ad midmost position in the glenoid fossa

目前咬合學派多半以1955年McCollum的定義為主, 那什麼時候的假牙要取CR而哪時要用MIP? 作者的建議如下

MIP: individual crown; 3-4units of posterior FPD or RPD; 3-6units of anterior FPD and RPD

CR: only 2-3 posterior teeth in contact; no posterior contacts

最後要講到The principles of biologic occlusion:

1. CR和MIP中間沒有interference

2. Working movement 時沒有 balancing side interference

3. Cusp to fossa

4. 每顆牙齒至少有一點接觸

5. Canine or group function

6. 前突運動時沒有後牙干擾

7. 沒有cross-arch balancing contacts

8. 沒有fremitus

JPD 1994 Vol.71 P.568-574

相信只要是在台灣假牙贗復界的牙醫師們, 都知道高醫周肇茂教授. 周P在二十多年前就已經是高醫牙醫系的系主任,然後赴美國Boston大學拿到牙醫學博士後到密蘇里大學擔任副教授多年, 再回到高醫牙醫系擔任假牙贗復學教授. 前陣子在念有關於OVD(垂直高度)的相關文章中恰巧找到周P在1994年發表這篇有關於找尋OVD的文章, 這個方法雖然並沒有被廣泛使用但是相當有趣, 提供各位參考.

這個方式就是量測眼-耳(eye-ear)的距離然後比較鼻尖-下巴(nose-chin)的距離. 周P找了600人(200美國人400亞洲人, 男女各半). 這些受測的患者都有穩定的咬合所以都可以量測到正確的OVD. 量測完兩個數值後去做迴歸分析.

令人驚訝的結果眼-耳的距離和鼻尖-下巴的距離是有95%的相關性,但是不同人種不同性別的關聯係數都不同…不過還是一個很好的參考方式

JPD 2002 Vol.87 P.1-4

之前在討論Turner(1984)那篇OVD的文章中有提到,如果患者有喪失原有的垂直高度,那就要用臨時的RPD或是Splint去找出患者原本的垂直高度. 但如果患者現在就有在戴RPD,可以用來作為診斷的工具嗎？這個案例報告就是一個修改原有RPD來評估患者新的垂直高度的案例.

69歲男性, 身體健康沒有重大疾病. 主訴是咀嚼不佳及美觀問題. 患者有戴上下顎的RPD,牙齒有明顯的磨耗且interocclusal space有3-4mm. 上下前牙都因磨耗而變得比較短.

先取患者原有的cast然後做診斷蠟型, 提高大約4mm並且將模型複製後壓vacuum shell. 然後將原有RPD戴到口內後,在vacuum shell內加自凝樹脂,直接放入患者口內所以原有的RPD就會被墊高.

作者先墊下顎,墊高後就變成了下顎onlay RPD.佩戴三個月後確認患者沒有任何的不適後再墊高上顎onlay RPD, 再等兩個月後把現有口內假牙印模, 口內自然牙修型後裝上臨時牙套及臨時RPD, 接下來就陸續完成最終的補綴物.

這個方式是在患者原有的RPD還可以正常使用的方法,如果原本沒有RPD那還是要用splint. 要注意跟患者的溝通, 因為等待垂直高度的適應期基本上要兩個月左右

JPD 2009 Vol.102 P.94-103

相信各位臨床牙醫師在治療患者時, 尤其牽涉到上顎前牙的美觀區的改變,一定會注意到臉部中線是不是正對著上顎正中門牙的中線？很有趣的地方是,這中線到底是如何定義的呢？

根據美國假牙牙醫學會,美國矯正牙醫學會的名詞定義,都沒有對中線(facial & dental midline)下過定義. Dr. Bidra et al在這篇文章中先定義他的facial midline是依照esthetic frame, 也就是外觀上經過電腦校正後判斷出臉正中那條線,dental midline比較沒有異義, 就是上顎正中門牙分隔線.

作者群先將很明顯臉部不對稱的患者挑除, 共選了87位患者(男49,女38,白人50,非白人37), 照相前先標示了Nasion, Tip of Nose, Tip of Philtrum, 然後利用電腦軟體去找到底哪一條線最靠近facial midline.

依照最靠近Esthetic facial midline的排名: 1. Midline of the commissures  2.dental midline 3. tip of philtrum 4. nasion 5. tip of nose. 以上都有統計上顯著差異(p<.001). 所以患者笑的嘴角中線最準而鼻尖最不準

依照最靠近患者笑的嘴角中線排名: 1. dental midline 2. tip of philtrum 3. tip of nose 4. nasion. 越遠離差異越大

Miller(1979)是最早去統計facial &dental midline的關係的醫師, 他發現70%的患者是符合的. 其他醫師的研究也差不多在七成左右. 那臨床意義在哪？就是要注意有三成的患者中線有偏差, 治療前的照片千萬要小心, 術前溝通很重要,本來歪很多就不要讓他更歪了. 

Felton-2005-Implant or root canal

Dr. David. A Felton, Journal of Prosthodontics的總編輯,也是ACP的前任主席,在2005年這篇文章他分析他對於到底是要植牙還是根管治療來保留原本的牙齒.

我可以先講這篇文章的結論：就是因為不想破壞各專科的和諧…所以建議做個10年以上的研究來比較…但這文章有些資料是值得一讀的

文獻回顧中植牙固定式假牙的5年成功率為95.4%而10年成功率為92.8 ; 而自然牙固定式假牙的10年成功率為85-89.1%, 但是15年的成功率為66%. 最常造成失敗的原因是caries(18%), 其次是pulpal complications(11-17%) (Pjetursson et al, 2004)

另外有些研究指出5-17%的自然牙固定式假牙或牙橋需要根管治療,還有些研究指出27-31%的牙齒在要做固定式假牙之前要先根管治療.

這時候需要說明一下,在閱讀美國的研究或是書時,你會發現他們越來越依賴植牙,而將有"Risk"的牙齒爽快地拔掉.因為根管治療的價錢差太多了. 在台灣健保支付了所有根管治療的費用而在美國儘管可能有保險還是相當昂貴. 這沒有所謂好或不好,而是要將所有搜集到的資訊跟患者說明.

我知道很多時候因為錢的關係,我們牙醫師會跟患者妥協,但是對於治療的品質,不應該妥協.

JPD 1971 Vol.26 P.280-295

在前幾天的文章有提到Atwood在1971年,有關於殘存牙脊吸收速度的研究,有位非常認真的醫師傳訊息希望能看原文,所以我就把原文連結上去並且打上重點,所以你不需要一個字一個字去翻譯.

Dr. Douglas A. Atwood & Willard A. Coy 于1971年在JPD發表的文章. 一開始提到殘存齒槽骨的吸收(reduction of residual ridges, 以下簡稱RRR)是一個很重要且沒辦法解決的口腔問題. 因為RRR的成因很複雜,所以在沒有發現為何未有RRR之前是沒有辦法控制它的. 另外因為每個人的RRR應該都不同,但是仍然希望透過研究去找出RRR的量是多少.

這個研究在哈佛大學牙醫學院做的,共有76位患者(44女32男, 平均65.2歲), 都有先取得患者的上下cast,口內外照片和Cepalometric x-ray.

有一點很重要的要特別提出, 就是他們主要是量測前牙的部分,並沒有去測量後牙無牙脊！

第一個發現：Upper anterior ridge在拔牙後有68%會變成high well-rounded, 但是Lower anterior ridge在拔牙後有54%會變成knife-edge.

第二個發現：23%的患者量不到RRR(就是不會吸收), 平均上顎前牙無牙脊一年吸收0.1mm(0-0.7mm/year), 平均下顎前牙無牙脊一年吸收0.4mm(0-2mm/year). 總共平均前牙RRR 0.5mm (0-2.2mm/year)

第三個發現：下顎RRR是上顎的四倍,而且有67%的患者上顎RRR趨近于0, 但只有30% 的患者下顎RRR接近0吸收

第四個發現：RRR沒有特定因子關聯性,包括性別年紀有沒有戴假牙等等…

第五個發現：平均一年前牙RRR 0.5mm, 十年就有5mm了…對於做全口假牙的患者其實要注意…時間久了該換了

JPD 2006 Vol.96 P.245-251

台灣人勤儉樸實的個性也常常反映在口腔內,如果你像我一樣不是在大都會內工作,臨床上有時會被密醫那超長不符合物理學的固定牙橋搞得很頭大.偏偏這些長牙橋有時又能夠用個十幾二十年…為什麼患者不會覺得底下的牙根出問題了呢？

Dr. Donald A. Curtis et al (這是今年2015年美國假牙贗復學會專科醫師考試主席…去年2014我考固定式假牙的case時他是其中一位面試官) 在2006年發表于JPD的文章可以提供參考.

這篇文章的題目是Complications associated with FPD with a loose retainer. 文中敘述在臨床上有時會看到固定牙橋終有一個支柱牙已經鬆脫了, 這時你有兩個選擇：1. 就通通拆掉重新評估,再做新的. 2. 小心拆掉後處理支柱牙後再黏回去

然後這個團隊先回顧了一下文獻, 其中最重要的一篇是Goodacre et al (2003)那篇回顧complications, FPD常見的問題是 Caries(18%), Need endo tx(11%) 和 Loss retention (7%)

所以這UCSF的團隊找了22個患者, 至少有一個固定式牙橋且其中有一個支柱牙有鬆脫, 且都同意被移除牙橋. 其中如果患者有明顯蛀牙或是牙周不好就不會被選進這個試驗. 這團隊使用 Wire loop ＆ Hook 兩種方式來移除牙橋, 厲害的是他們最多敲七次就拿掉牙橋了, 其中也只有兩個牙橋有稍微瓷裂, 臨床技巧相當高超. 牙橋的長度平均是5.1 unit (3-11 units)

細節可以仔細去看文章…現在來討論這篇文章的三個重點

1. 41%的患者並不覺得牙橋底下有支柱牙鬆脫, 82%的患者沒有感覺不適

2. 鬆脫的支柱牙有50%蛀牙機率

3. 術前X光沒有發現蛀牙,小心移除牙橋後還是有64%的機會可以再黏回去使用原本牙橋

那這篇文章告訴我們什麼呢？就是有長牙橋的患者不會自己覺得那個牙橋有問題, 然後發現有鬆掉的支柱牙那就有一半以上機率有蛀牙,如果小心一點敲下來還有2/3機會可以再繼續用,前提是你可以敲得下來…

Karlsson (1986)有一篇文章寫他自己臨床觀察10年固定牙橋, 他發現12.8%機率有其中一顆支柱牙會鬆脫…即使定期回診也會有問題, 所以在做比較長的牙橋真的要很小心

JPD 1984 Vol.52 P.467-474

要分享的這篇文章我認為是假牙醫師在做全口重建前需要念的經典文章, Dr. Kenneth A. Turner & Dr. Donald M. Missirlian 於1984年發表在JPD “Restoration of the extremely worn dentition"

Occlusal wear, 大多時候是因為 attrition(咬耗)造成的. 其他像是Amelogenesis imperfecta (1/14000發生率）,Dentinogenesis imperfecta(1/8000發生率）,磨牙或是喜歡咬鉛筆等異物, Abrasion(刷牙磨耗）, Erosion(酸蝕）

通常來說,全口牙齒明顯地磨平的患者, 原本的垂直高度（Occlusal Vertical Dimension, 簡稱OVD)應該會減少,所以假牙醫師自然要去提高患者已經喪失的OVD. 但是如果將OVD提得過高, 會造成患者咬合肌肉痠痛, teeth intrusion, porcelain fracture, 甚至又繼續磨牙磨的更嚴重,所以假牙醫師要懂得如何去評估OVD.

Sicher在1949年在自己寫的書中提到gradual tooth wear會被continuous tooth eruption抵消掉,但是有時候可能磨掉的速度比長回的速度更快. 所以有幾個評估的方法可以合併使用.

1. Posterior Support : 喪失後牙的支持, 是最常造成喪失OVD的原因. 喪失後牙後會讓前牙磨耗更快且會造成搖動

2. History of wear: 先天齒質不佳而磨耗速度快於牙齒為了彌補喪失OVD的向咬合面生長. 所以如果是慢性的長期磨牙,通常OVD是有保持住的

3.Phonetic evaluation: Pound (1966) 和 Silverman (1953) 都建議使用發音法來判斷OVD, 不只是在CD病人,全口有牙的患者也是適用的. 通常會請患者發"S"的音,理論上上下門牙的間隔是1mm, 如果大於1mm就要懷疑喪失OVD

4. Interocclusal distance: 去比較rest position和OVD間的差距是不一定準的. Niswonger (1934)的研究中, 200位嚴重齒質磨耗患者的interocclusal distance平均是3mm. Tallgren (1957)是覺得interocclusal distance跟患者的OVD有關係…不過不管有沒有真的關聯性, 要怎麼測得準確的interocclusal distance就有爭議了(貼膠帶真的準嗎？）但是,有比較多的interocclusal distance的患者在提高OVD上的確容易一些

5. Facial appearance: 臉部有皺紋,嘴角下垂等可能是喪失OVD…但要小心…有些患者老化後就長那樣…提高OVD使得皺紋消失不見得是好事

接下來就是要重頭戲了…Turner’s OVD Classification:

Category No.1 Excessive wear with loss of OVD

通常這類患者沒有posterior support. 患者closest speaking space 可能超過3mm 而 interocclusal space有6mm, 治療上要先戴活動式的咬合板或是臨時活動假牙提高OVD, 等6-8周後再開始設計最終假牙

Category No.2 Excessive wear without loss of OVD but with space available

患者通常有posterior support, closest speaking space 1mm而interocclusal space 2-3mm. 還好還有一些空間可以重建固定或活動式的假牙

Category No.3 Excessive wear without loss of OVD but with limited space

這類的患者就很難搞了…多半要配合矯正…或是做endo後再做perio surgery.

臨床上我基本上是用發音法,但是祕訣其實是看患者的posterior support到底好不好…沒有後牙良好支撐的情況真的就很難搞