這篇文章是去回顧在152個患者上729支植牙支持式PFM瓷裂情形. 這篇文章的起因是因為通常來說,植牙支持式的PFM會比一般牙齒的PFM來得容易瓷裂,所以作者去統計他目前患者有這樣情形的原因.
一共有152位患者, 390 unit single crown & 94 fixed partial denture. 植牙的系統是用Straumann而abutment都是統一使用solid abutment. 接下來列出容易瓷裂的因素.
結論: 對咬也是植牙者以及磨牙和咬合的設計要注意, 如果患者會磨牙那還是要做咬合板保護, 至少瓷裂的情形會比較少一些
這篇發表在IJOMI 2009的文章它的主題很大文章也很長, 作者找了從1990-2008有關植牙的時間等相關性的文章共91篇,分別探討了植牙後臨近骨質的變化,植牙的成功率以及美觀的結果三大項.
首先要先定義一下名詞以免混淆, 作者將拔牙後植牙的時機分成四個分類, Type I是即拔即種, Type II是拔牙後4-8週軟組織癒合但硬組織尚未愈合時種, Type III是拔牙後12-16週軟硬組織皆有癒合時種, Type IV是拔牙後六個月完全癒合時種
因為這篇文章是在講postextraction site, 所以只討論Type I-III.
1. 補骨的步驟是有效的嗎？在Type I and II是有效的
2. 補骨的步驟是需要的嗎？在Type I and II, 小於2mm的defect可能會自行癒合但大於2mm就可能需要補骨
3. 植牙可以避免拔牙後的骨吸收嗎？還是會有一定程度的吸收
4. 補骨可以避免拔牙後立即植牙處的骨吸收嗎？在Type I的情況可以減少水平的骨吸收但是無法減少垂直高度的骨吸收
5. 沒有facial bone會影響補骨的效果嗎？補骨還是有效的但是要小心facial mucosa recession
6. 植牙的時機和補骨的效果有關係嗎？在Type I,II,III補骨比Type IV還要有效
7. 癒合時要submerge還是要transmucosal比較好？目前沒有證據顯示哪種較好
8. 常見的併發症？最常見的是再生膜露出. 最麻煩的是術後感染造成植體喪失
9. 術後給予抗生素有沒有幫助？目前沒有相關的研究
10. Type I,II,III的植牙成功率？大部份的研究的成功率高於95%
11. 植牙時機不同的成功率？很難以比較
12. 植體的表面處理有沒有影響？難以比較但是目前的趨勢是會希望有表面的處理, 而不是純平滑的機械表面
13. 有哪些徵兆可以看出拔牙後植牙會失敗？慢性牙周炎, 根尖病變, 立即負載,系統性疾病都沒有很大的相關性
14. 牙肉會不會掉？目前沒有很多文獻可以佐證但是應該都會損失一些牙肉的高度, 損失多少要看醫師手術的功力和補骨的材質.要小心的是很多時候是假牙裝上去後牙肉才開始萎縮
15. 牙肉會掉的風險有多少？在Type I的情況再加上thin tissue biotype, 可預期會掉1mm以上. facial bone太薄即使補骨後也會掉, 上顎前牙植體neck放得太靠facial也會損失牙肉
以上是中文重點整理,再附上英文版的總結
J Prosthod 1994 Vol.3 P.114-118
在植牙的主題中, 總會有cantilever的主題. 尤其是現在all-on-4或是一些後牙區不易植牙區域的條件下到底能夠cantilever多少. 這篇文章雖然是很久之前就在探討植牙cantilever的極限,相信現在應該因為材料的進步應該可以挑戰更多.
這篇文章中後來還有討論到Biomechanical stress on implant prosthesis and bone, 但是我看過之後覺得要有更多的資訊及更多文獻才能更了解…畢竟材料的進步是很快的
Clin Oral Impl Res 2012 Vol.14 P.218-225
在植牙的印模上會有一些爭論,到底是要用close tray還是open tray? impression coping 的形狀有沒有差別?
各位醫師都知道牙科用的植體在骨整合之後應該不會有大於10um的移動度, 而在臨床上其實小於30um的gap也是看不出來的. 所以在印模的步驟中盡可能地就要得到最精確的植牙印模. 有些文獻指出open tray比較準確還有些文獻是覺得close tray比較準. 但是卻沒有去控制impression coping的變因. 所以這個研究就在分析兩種不同形狀的impression coping以及用open tray & close tray的印模中到底何者比較影響重大.
實驗中用了兩種植牙系統：Implantium (Dentium, Seoul, South Korea) 和 Replace Select ( Nobel Biocare, Goteborg, Sweden). 其中implantium的coping形狀比較square而Replace select的coping比較conical. 都一樣用polyether印模.之後灌模後去測量變形量.
結果是Replace 比 Implantium準, 但是比較準的原因是因為impression coping的設計關係而不是因為印模方法open & close tray的關係. 所以如果印不準的話你要小心你的系統的coping設計本來就容易會有誤差了.J Periodontol 2010 Vol.80 P.801-808
即拔即種的植牙術式已被眾多的文獻所證實是可行的,但是如果根尖已經有病變的牙齒可以做即拔即種嗎?這篇由Dr. Waasdorp團隊發表的回顧性文章就在探討這個問題. 範圍是1982-2009的文章,除去回顧性的文章後有4篇動物實驗和8篇在真人的文章符合條件.
前面的文章有提到根管治療還是植牙,其實在沒有一個很廣泛的長期研究下是不能夠下定論的. 但是植牙真的比較沒有問題嗎？前面已經有一篇Dr. Goodacre的文章回溯固定式假牙的臨床問題,他在同一年發表的這篇文章是探討植牙及植牙的補綴物在長期追蹤之下,最常出現哪些併發症.
Goodacre et al的團隊找了從1981-2001,使用endosseous root form的implants & implant prosthesis 的英文文獻. 目的是想找出常見的植牙及其補綴物的常見併發症, 並和傳統固定式假牙做比較.
沒有一篇文章有討論到所有植牙及其補綴物的併發症. 作者群在所有被選入的兩百多篇文章中歸納出六大併發症：手術的併發症,植牙失敗,骨質流失,軟組織併發症,機械性質併發症及美觀發音問題.
Surgical complications (手術的併發症) : 有三篇文章提到 Hemorrhage-related complications (有血腫或是淤青等), 在379位患者中有92位有相關問題,平均發生率為24%; 11篇文章提到Neurosensory disturbance (神經損傷), 在2142位患者中有151位, 平均發生率為7%, 但有4篇文章也提到過了一年後症狀會比較輕微但也有文章說過5年也沒啥改善; 3篇文章提到Mandibular fracture, 在1523位患者中有4位,平均發生率為0.3%.
Implant loss (植牙失敗)：依照不同因素來分析:位置(補綴物),失敗的時間,植體的長度,骨質及系統性疾病. 這個項目會討論得比較詳細.
位置(補綴物)：依照失敗率由高而低排列, Maxillary overdentures 19%, Maxillary fixed complete denture 10%, Maxillary fixed partial dentures 6%, Mandibular fixed partial dentures 6%, Mandibular overdentures 4%, Mandibular fixed complete dentures 3%, Maxillary and Mandibular single crowns 3%.
失敗的時間：以補綴物接上之前和之後的數量來說, 大約是6:4, 也就是植體失敗有六成是接上前就掛掉了,但沒有統計上差異
植體的長度：13篇文章中,小於或等於10mm的平均失敗率為10%(272/2754), 大於10mm的平均失敗率為3%(105/3015)
骨質：Type I-III的平均失敗率為4%(113/3192), Type IV的平均失敗率為16%(160/1009)
系統性疾病：因為太多了很難比較,所以只比較了吸菸化療和糖尿病. 有吸菸者平均失敗率為11%(178/1668), 沒有吸煙者平均失敗率為5%(239/4862); 有化療者上顎平均失敗率為25%(55/217)而下顎為6%(79/1296); 有控制的糖尿病患者平均失敗率為9%(93/1053)
Bone loss(骨質流失)：統計15篇文章的資料,第一年平均植體旁骨質流失0.9mm, 接下來平均一年流失0.1mm. 但是三年內會喪失超過2mm骨頭的植體只占1.5%
Peri-implant soft tissue complications(軟組織併發症) :Fenestration/dehiscence 7%(223/3156), Gingival inflammation/proliferation 6%(1060/17565), Fistulas(117/11764)
Mechanical complications(機械性質併發症)：因為太多種類了,我只提比較常發生的. Overdenture loss of retention/adjustment(30%), Esthetic resin veneer fracture(22%), Overdenture reline(19%), Overdenture attachment fracture(17%), Esthetic porcelain veneer fracture(14%), Overdenture fracture(12%), Opposing prosthesis fracture(12%)…
Esthetic/phonetic complications(美觀發音問題)：平均來說7~10%
終於來到結論,其實這篇文章真的值得一讀再讀,因為念完原文很容易忘記. 我把幾個我覺得臨床常會遇到的標記出來.
Felton-2005-Implant or root canal
Dr. David. A Felton, Journal of Prosthodontics的總編輯,也是ACP的前任主席,在2005年這篇文章他分析他對於到底是要植牙還是根管治療來保留原本的牙齒.
我可以先講這篇文章的結論：就是因為不想破壞各專科的和諧…所以建議做個10年以上的研究來比較…但這文章有些資料是值得一讀的
文獻回顧中植牙固定式假牙的5年成功率為95.4%而10年成功率為92.8 ; 而自然牙固定式假牙的10年成功率為85-89.1%, 但是15年的成功率為66%. 最常造成失敗的原因是caries(18%), 其次是pulpal complications(11-17%) (Pjetursson et al, 2004)
另外有些研究指出5-17%的自然牙固定式假牙或牙橋需要根管治療,還有些研究指出27-31%的牙齒在要做固定式假牙之前要先根管治療.
這時候需要說明一下,在閱讀美國的研究或是書時,你會發現他們越來越依賴植牙,而將有"Risk"的牙齒爽快地拔掉.因為根管治療的價錢差太多了. 在台灣健保支付了所有根管治療的費用而在美國儘管可能有保險還是相當昂貴. 這沒有所謂好或不好,而是要將所有搜集到的資訊跟患者說明.
自從All-on-4這個術式被Dr. Malo開始發揚光大後, 臨床上就有幾個比較重要的問題：什麼時候可以用？尤其是在上顎,骨質通常會比下顎軟及疏鬆. Dr. Parel在治療All-on-4上算是先驅, 他甚至幫超過一百歲的人瑞治療過.
All-on-4的理論是使用前面兩顆垂直植體以及後面兩顆傾斜植體, 為了避免過長的cantilever以及後牙區的補骨. Dr. Parel回顧了從2008-2010年一共有285個上顎(1140顆implants)和273個下顎(992顆implants).全部的case都是種4顆植體且立即負重(immediate loading)
統計的結論是上顎的1140顆植體中有41顆failure, 成功率為96.53%, 下顎的992顆植體中有7顆failure, 成功率為99.3%. 但是上顎有6顆植體失敗的原因是trauma, 所以成功率修正為96.93%. 即使如此上顎失敗率還是高於下顎.
那再去追究這些失敗的原因. 一共有20位患者失敗. 其中最大的三個失敗原因是1.對側是自然牙(16 of 20) 2. 骨質不佳(17 of 20) 3. 男性(15 of 20). 磨牙也有大的機會造成失敗(9 of 20)
其他原因:抽煙,骨量不足,系統性疾病等…造成的失敗相對較少
另外一點可以參考的是, 全部失敗的植體位置在CBCT上,都有較低的HU density(小於100). 因為這些位置也難以鎖到35N/cm以上
那要怎麼解決呢？發現了可能只用4顆植體會失敗怎麼辦呢？那就用5,6,7顆吧
yehc 