Dent Update 2008 Vol.35 P.222-228
因為ferrule effect不可能去做人體試驗, 所以幾乎所有在講這題目的都是laboratory試驗. 這篇文章回顧了幾篇重要的文章後作出的幾點建議.
Casting or Direct? 理論上越接近dentin的性質會比較好, 但是這很難有定論, 因為有些研究指出太軟的材質會讓margin open.
如果你要有1.5mm ferrule, 再加上3mm biological width, 從x ray上的alveolar crest到margin應該要有4.5mm. 如果沒有怎麼辦？這就看你對於這顆牙以及整體治療計劃的考量了.
在不得已的情況下, cantilever FPD的設計才會出現. 在製作cantilever FPD之前需要注意一些細節.
除了基本的患者資料外, 要注意supporting periodontium. 支柱牙需要足夠堅固的齒質而且患者的plaque control也需要很良好. 理想上對咬最好是tissue support prosthesis, 沒有parafunctional habits的咬合.
理論上缺一顆cantilever需要延伸兩顆牙齒, connector需要厚一些且寬, 靠近牙齦的位置要打開讓interdental brush可以通過.
Casting的過程中會有很多的變因. 首先要注意的是Impression material的選擇, 哪一種容易操作以及在灌模的過程中不易變形. 接下來是Stone die材料要有適當的expansion, 不容易溶於水也不易刮傷.
在Cement的使用上, zinc phosphate cement的歷史最久, polycarboxylate會跟enamel鍵結且對pulp較少刺激, zinc-oxide eugenol因為eugenol會流失所以不適合當final cement. 當時還沒有GI和Resin cement.
Int Endodontic J 2002 Vol.35 P.575-581
Ferrule的意思就是在一個管子的末梢套上一個金屬的環或帽, 以增強它的物理性質. 在1961年Rosen的文章開始提到將一個黃金的環套住牙齒的cervical part並儘量向subgingiva延伸, 可以避免牙齒裂掉. 厲害的是應該是同一個Rosen在1996年為了證實他的說法, 使用76顆拔掉的上顎側門齒, 在其上套casting的金屬環, 然後用screw post向canal鑽, 直到牙根裂掉. 他的實驗證實有套金屬環的牙齒比較不會裂.
接下來文章講到是不是要做metal collar以及要不要做bevel…但是很奇怪的是沒有做crown…所以這部分跳過.
關於Tooth preparation如何達到最佳的Retention&Resistance, 有很多的paper. 這兩篇其實回顧的重點都整理在圖片上,讓我們一起看圖說故事.
一個preparation會有AB,BC,CD三個邊而夾著a,b兩個角度. 理論上a+b>180度. 若a+b很接近180度時那會有很好的retention.
那如果a+b的角度很大怎麼辦, 那就要將A和D向內移動. 這樣a+b就會變小而增加retention
另外關於resistance, 不要過分的rounding, 過於圓鈍的外形不利於resistance
在Jorgensen的經典研究中, 5度的taper會比10度taper強一倍的retention…然後20度大約是10度的一半
直接跳到結論：正常的牙醫師需要5.42度才能用肉眼確認沒有undercut, 在口內環境中需要12度才能確認沒有undercut. 需要增加retention的方式是增加surface area或是circumferential grooves, 如果只用proximal groove是沒有辦法增加retention但是可以增加resistance. Buccal&lingual groove效果不佳.
在前牙美觀的部分, 牙齦的美觀是很重要的. 最基本的方式就是不要有任何的補綴物碰到牙齦：做partial veneer crown 以及 supragingival margin. Crispin(1981)的研究指出33%的患者一般不會露出前牙牙齦, 即使在大笑時也有16%的患者不會露出牙齦. 如果需要美觀可以使用porcelain margin. 因為已經有gingiva recession的牙齒有較大的機會繼續有牙齦萎縮(Donaldson 1974), 所以使用subgingival finishline也是會有問題.
在車牙時要小心不要碰到牙齦, subgingival finish line不要侵犯超過0.5mm epithelial attachment. Reduction要足夠不然會造成假牙overcontur, plaque accumulation而使gingiva inflammation. 要達到良好的subgingival finishline, 適當地在最後修型時使用排齦線, 但是排齦線最好不要使用超過15-20分鐘(Dykema 1986). 通常排齦造成的小傷害會在7-10天內恢復.
最終的補綴物應該要注意會不會容易造成plaque堆積還有患者是不是有清潔乾淨. 畢竟oral hygiene是假牙成功的重要要素.
Int J Prosthodont 2011 Vol.24 P.562-565
在使用polyvinyl siloxane印模時,可以用二次印模法或是一次印模法. 這篇文章在討論一次印模法中一般醫師需要使用多少時間. 為什麼要研究這項因素呢？因為印模的材料隨著時間其流動性及親水性都會變化,所以要掌握良好的時間能得到好的印模.
14位醫師在48位患者上一共做了86次印模, 印模的目標有自然牙或植牙或是RPD.使用的材料是Impregum Penta (3M ESPE regular body, working time 165 seconds) 和 Permadyne Garant 2:1 (3M ESPE light body, working time 120 seconds)
測量的結果平均使用了51.2秒. 所以一般的醫師可以控制在light body initial setting的120秒前完成印模. 其實我覺得這篇文章的精髓不在這,而是提醒了我們要去看使用說明書以及印模材的contact angle到底有多大？越小越hydrophilic(親水性)越好! 隨著時間親水性會越來越差, 因為準備要setting了.
在車完牙齒之後要印模前, 總是會希望能夠暫時的有一小段時間可以讓牙齦溝液減少而又不會永久傷害牙齦. 最常使用的方式就是使用含有藥物的排齦線達到chemo-mechanical的效果, 可以將牙齦暫時推開然後利用藥物使血管收縮.
作者使用Ultrapek #00排齦線分別浸泡在0.001%,0.01%,0.1%濃度的epinephrine中, 在17位自願受試的健康者做左上正中門牙唇側的排齦, 使用Laser Doppler去測試血流變化並和右上正中門牙去對照.同時也用Periotron去測試牙齦溝液
細節請自行看文章,綜合的結果是使用0.01% epinephrine浸泡的排齦線最恰當. 使用過高的濃度可能會造成牙齦長時間缺血而過低的濃度的效果有限.
在臨床上因為製作假牙的空間不夠, 可以考慮用提升OVD的方式. 更改戴全口假牙的患者的OVD有時都會出問題了,那如果正常擁有自然牙沒有喪失OVD的患者可以改嗎？
作者在6個受試者上(2女4男,平均35歲),印模上咬合器確定是在正常CR位置後製作下顎的咬合板(不覆蓋門牙), 提升incisor位置約4mm然後調整至balanced occlusion, 然後用臨時黏著劑黏著7天. 測量患者的Cepha x ray和EMG(肌電圖).
結果是患者的interocclusal space平均增加了0.5mm,患者的肌電圖以及患者主訴都沒有不適的情形.
作者回顧從1966-2009的文獻, 從Perio,Endo,Pros三方的角度同時考量牙齒該不該留的問題. 這篇文章將預後分成三大類：Good, Questionable, Hopeless. 文章中討論了很多細節, 我只把重點的table貼出來並附上作者的結論.
4. Implant的失敗多是因為沒有osseointegration
5. 做restorative之前要考量剩餘的齒質越多越好
yehc 