JPD 1971 Vol.26 P.280-295

在前幾天的文章有提到Atwood在1971年,有關於殘存牙脊吸收速度的研究,有位非常認真的醫師傳訊息希望能看原文,所以我就把原文連結上去並且打上重點,所以你不需要一個字一個字去翻譯.

Dr. Douglas A. Atwood & Willard A. Coy 于1971年在JPD發表的文章. 一開始提到殘存齒槽骨的吸收(reduction of residual ridges, 以下簡稱RRR)是一個很重要且沒辦法解決的口腔問題. 因為RRR的成因很複雜,所以在沒有發現為何未有RRR之前是沒有辦法控制它的. 另外因為每個人的RRR應該都不同,但是仍然希望透過研究去找出RRR的量是多少.

這個研究在哈佛大學牙醫學院做的,共有76位患者(44女32男, 平均65.2歲), 都有先取得患者的上下cast,口內外照片和Cepalometric x-ray.

有一點很重要的要特別提出, 就是他們主要是量測前牙的部分,並沒有去測量後牙無牙脊！

第一個發現：Upper anterior ridge在拔牙後有68%會變成high well-rounded, 但是Lower anterior ridge在拔牙後有54%會變成knife-edge.

第二個發現：23%的患者量不到RRR(就是不會吸收), 平均上顎前牙無牙脊一年吸收0.1mm(0-0.7mm/year), 平均下顎前牙無牙脊一年吸收0.4mm(0-2mm/year). 總共平均前牙RRR 0.5mm (0-2.2mm/year)

第三個發現：下顎RRR是上顎的四倍,而且有67%的患者上顎RRR趨近于0, 但只有30% 的患者下顎RRR接近0吸收

第四個發現：RRR沒有特定因子關聯性,包括性別年紀有沒有戴假牙等等…

第五個發現：平均一年前牙RRR 0.5mm, 十年就有5mm了…對於做全口假牙的患者其實要注意…時間久了該換了

JPD 2003 Vol.90 P.31-41

今天分享的這篇文章是Dr. Charles J. Goodacre et al (他曾經是印第安納假牙贗復科主任,後來擔任Loma Linda牙醫學院院長,去年退休）于2003年在JPD發表的"Clinical complications in fixed prosthodontics" 這篇文章在發表後的引用度相當高,因為他們統計了從1950年代開始共五十年的文獻回顧, 目的是在找出單顆假牙, 固定式牙橋, 黏著式固定補綴物,根管牙釘等的complications.

1. 單顆牙冠(Single crowns)

共有8篇文章被選入, 一共有1476單顆假牙（包含Metal, PFM). 需要Endo tx 的平均發生率為3%, 瓷裂平均發生率3%, 鬆脫的平均發生率為2%,牙周病的平均發生率0.6%, 蛀牙的平均發生率為0.4%

2. 固定式牙橋(Fixed Partial Dentures)

共有19篇文章被選入,一共有3272座牙橋(包含Metal, PFM但是沒有resin-bonded). 有發生蛀牙的平均發生率為18%, 需要Endo tx的平均發生率為11%, 鬆脫的平均發生率為7%, 美觀問題平均6%, 牙周病平均4%, 支柱牙斷裂平均3%, 牙橋斷裂平均2%, 瓷裂平均2%

3. 全瓷冠(All Ceramic Crowns)

共有22篇文章被選入,一共有4277顆全瓷冠. 牙冠斷裂的平均發生率為7%(前牙3%, 小臼齒7%, 臼齒21%), 牙冠鬆脫2%, 需要Endo tx 1%, 蛀牙0.8%, 牙周病 0%.

4. 樹脂黏著固定式假牙(Resin-Bonded Prosthesis),應是指馬里蘭牙橋(Maryland bridge)

共有48篇文章被選入,共有7029個補綴物而卻有1823個有問題,平均發生問題率為26%. 鬆脫(Debonding)平均發生率為21%, 支柱牙變色18%, 支柱牙蛀牙7%, 瓷裂3%, 牙周病0%

5. 牙釘(Posts and Cores)

共有12篇文章被選入,共有2784支post. 牙釘鬆拖5%, 牙根斷裂3%, 蛀牙2%, 牙周病2%.

總結：傳統式牙橋要注意蛀牙(18%), 馬里蘭式牙橋要注意鬆脫（21%), 全瓷冠不要做在molar. 這是2003年回顧過去50年的錯誤, 要注意前人常見的問題而在臨床上特別的小心

JPD 2006 Vol.96 P.245-251

台灣人勤儉樸實的個性也常常反映在口腔內,如果你像我一樣不是在大都會內工作,臨床上有時會被密醫那超長不符合物理學的固定牙橋搞得很頭大.偏偏這些長牙橋有時又能夠用個十幾二十年…為什麼患者不會覺得底下的牙根出問題了呢？

Dr. Donald A. Curtis et al (這是今年2015年美國假牙贗復學會專科醫師考試主席…去年2014我考固定式假牙的case時他是其中一位面試官) 在2006年發表于JPD的文章可以提供參考.

這篇文章的題目是Complications associated with FPD with a loose retainer. 文中敘述在臨床上有時會看到固定牙橋終有一個支柱牙已經鬆脫了, 這時你有兩個選擇：1. 就通通拆掉重新評估,再做新的. 2. 小心拆掉後處理支柱牙後再黏回去

然後這個團隊先回顧了一下文獻, 其中最重要的一篇是Goodacre et al (2003)那篇回顧complications, FPD常見的問題是 Caries(18%), Need endo tx(11%) 和 Loss retention (7%)

所以這UCSF的團隊找了22個患者, 至少有一個固定式牙橋且其中有一個支柱牙有鬆脫, 且都同意被移除牙橋. 其中如果患者有明顯蛀牙或是牙周不好就不會被選進這個試驗. 這團隊使用 Wire loop ＆ Hook 兩種方式來移除牙橋, 厲害的是他們最多敲七次就拿掉牙橋了, 其中也只有兩個牙橋有稍微瓷裂, 臨床技巧相當高超. 牙橋的長度平均是5.1 unit (3-11 units)

細節可以仔細去看文章…現在來討論這篇文章的三個重點

1. 41%的患者並不覺得牙橋底下有支柱牙鬆脫, 82%的患者沒有感覺不適

2. 鬆脫的支柱牙有50%蛀牙機率

3. 術前X光沒有發現蛀牙,小心移除牙橋後還是有64%的機會可以再黏回去使用原本牙橋

那這篇文章告訴我們什麼呢？就是有長牙橋的患者不會自己覺得那個牙橋有問題, 然後發現有鬆掉的支柱牙那就有一半以上機率有蛀牙,如果小心一點敲下來還有2/3機會可以再繼續用,前提是你可以敲得下來…

Karlsson (1986)有一篇文章寫他自己臨床觀察10年固定牙橋, 他發現12.8%機率有其中一顆支柱牙會鬆脫…即使定期回診也會有問題, 所以在做比較長的牙橋真的要很小心

JPD 1984 Vol.52 P.467-474

要分享的這篇文章我認為是假牙醫師在做全口重建前需要念的經典文章, Dr. Kenneth A. Turner & Dr. Donald M. Missirlian 於1984年發表在JPD “Restoration of the extremely worn dentition"

Occlusal wear, 大多時候是因為 attrition(咬耗)造成的. 其他像是Amelogenesis imperfecta (1/14000發生率）,Dentinogenesis imperfecta(1/8000發生率）,磨牙或是喜歡咬鉛筆等異物, Abrasion(刷牙磨耗）, Erosion(酸蝕）

通常來說,全口牙齒明顯地磨平的患者, 原本的垂直高度（Occlusal Vertical Dimension, 簡稱OVD)應該會減少,所以假牙醫師自然要去提高患者已經喪失的OVD. 但是如果將OVD提得過高, 會造成患者咬合肌肉痠痛, teeth intrusion, porcelain fracture, 甚至又繼續磨牙磨的更嚴重,所以假牙醫師要懂得如何去評估OVD.

Sicher在1949年在自己寫的書中提到gradual tooth wear會被continuous tooth eruption抵消掉,但是有時候可能磨掉的速度比長回的速度更快. 所以有幾個評估的方法可以合併使用.

1. Posterior Support : 喪失後牙的支持, 是最常造成喪失OVD的原因. 喪失後牙後會讓前牙磨耗更快且會造成搖動

2. History of wear: 先天齒質不佳而磨耗速度快於牙齒為了彌補喪失OVD的向咬合面生長. 所以如果是慢性的長期磨牙,通常OVD是有保持住的

3.Phonetic evaluation: Pound (1966) 和 Silverman (1953) 都建議使用發音法來判斷OVD, 不只是在CD病人,全口有牙的患者也是適用的. 通常會請患者發"S"的音,理論上上下門牙的間隔是1mm, 如果大於1mm就要懷疑喪失OVD

4. Interocclusal distance: 去比較rest position和OVD間的差距是不一定準的. Niswonger (1934)的研究中, 200位嚴重齒質磨耗患者的interocclusal distance平均是3mm. Tallgren (1957)是覺得interocclusal distance跟患者的OVD有關係…不過不管有沒有真的關聯性, 要怎麼測得準確的interocclusal distance就有爭議了(貼膠帶真的準嗎？）但是,有比較多的interocclusal distance的患者在提高OVD上的確容易一些

5. Facial appearance: 臉部有皺紋,嘴角下垂等可能是喪失OVD…但要小心…有些患者老化後就長那樣…提高OVD使得皺紋消失不見得是好事

接下來就是要重頭戲了…Turner’s OVD Classification:

Category No.1 Excessive wear with loss of OVD

通常這類患者沒有posterior support. 患者closest speaking space 可能超過3mm 而 interocclusal space有6mm, 治療上要先戴活動式的咬合板或是臨時活動假牙提高OVD, 等6-8周後再開始設計最終假牙

Category No.2 Excessive wear without loss of OVD but with space available

患者通常有posterior support, closest speaking space 1mm而interocclusal space 2-3mm. 還好還有一些空間可以重建固定或活動式的假牙

Category No.3 Excessive wear without loss of OVD but with limited space

這類的患者就很難搞了…多半要配合矯正…或是做endo後再做perio surgery.

臨床上我基本上是用發音法,但是祕訣其實是看患者的posterior support到底好不好…沒有後牙良好支撐的情況真的就很難搞

JPD 1998 Vol.80 P.362-366

Dr. Chris C. L. Wyatt在1998年JPD的回顧文章中,一開始就寫了

“在拔牙之後,無牙脊的齒槽骨會有一段時間是快速吸收的,然後是緩慢的吸收. 使用植牙支持式的固定式假牙重建缺牙區是最被推薦保留齒槽骨的方式"

好了…講完了…所以植牙就是最好的嗎？

目前來說…是這樣的沒錯…但是未來會不會還是這樣子呢？

當然這篇文章沒有這樣子寫啦…植牙如果沒有調整好平均的咬合, 患者煙癮很重…骨頭還是會掉…

其中我將幾點比較重要的部分整理如下：

1. 以前有些學者覺得全口無牙的患者戴一副做的很好的全口假牙,可以將剩餘的骨頭保留好…可是Campbell 在1960 JADA的結論是有戴全口假牙的患者平均的齒槽骨比沒有在戴的患者少

2.做Immediate denture可以在拔牙後前20週保存buccal plate, 但是長期的follow up顯示有沒有denture…buccal plate都會吸收掉的, 因為牙齒拔掉了.

3. 各位都知道下顎缺牙區骨頭吸收比上顎快, Atwood et al說上顎缺牙區一年吸收0.1mm, 下顎缺牙區一年吸收0.4mm (JPD 1971), Tallgren et al則是覺得沒有那麼多,上顎0.05mm, 下顎0.2mm (J Oral Rehabil 1980)

4. 那有牙根的Overdenture？留牙根的部分骨頭真的比較不會喪失,Crum et al量測下顎overdenture(留前牙牙根） vs conventional CD, 5yr追蹤, 在前牙位置有留牙根的喪失0.6mm, 沒有留牙根的喪失5.2mm (JPD 1978)

5. 那RPD和FPD呢？其實拔掉牙齒後骨頭失去的速度都一樣啊…如果真的剩餘牙齒牙周可以控制好…其實使用上沒有什麼不一樣

所以臨床上如果真有機會還是儘量能使用植牙來協助假牙的治療, 當然不是所有的患者都可以用…而是要經過牙醫師仔細評估後擬定合理的治療計劃後再做

J Prosthodont 2004 Vol.13 P.73-82

American College of Prosthodontists 也就是美國假牙贗復學會（不是美國假牙贗復大學喔…)在2004年,由Dr. Thomas J. McGarry (他是我考美國專科其中之一的口試官）等醫師在Journal of Prosthodontics發表了對於全口有牙的患者的難度分級. 這個分級的方法在考美國假牙贗復專科時會用到, 雖然台灣的牙醫界目前不用這方法, 但是在臨床上還滿實用的.

難度的分級有Class I,II,III,IV 當然Class I 簡單而 IV 難

判別的條件只有兩項！ Teeth Condition 和 Occlusal Scheme

1. Teeth Condition:

Class I : 全口牙齒均不需牙周根管矯正治療

在一個Sextant區域(一個Sextant是指全口分成六個區域, 例如：上顎右後牙）中有少於三顆牙齒需要牙冠復形治療（做Crown或是Inlay,Onlay)

Class II : 在一個Sextant區域有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療

有兩個Sextant區域需要牙冠復形治療

在一個Sextant區域有牙齒需要牙周根管矯正治療

Class III : 在三或更多Sextant區域有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療

在兩個Sextant區域有牙齒需要牙周根管矯正治療

Class IV : 所有的Sextant區域都有超過四顆牙齒需要牙冠復形治療

在三或更多區域有牙齒需要牙周根管矯正治療

2. Occlusal Scheme :

Class I : 牙弓是連續且不需調整咬合的

Class II: Anterior guidance是完整的

咬合需要局部的調整

Class III: 咬合需要全口調整,但不會改Occlusal Vertical Dimension

Class IV: 咬合需要全口調整, 會改Occlusal Vertical Dimension

在評估完這兩項後, 以哪一項比較嚴重後再加上額外的條件, 就是患者的分級

例如：患者的牙齒狀況是Class II, 咬合是Class III, 那總和就算是Class III

但是凡事都會有例外,像是有系統性疾病或是精神不穩定的患者就直接是Class IV

有TMD, Esthetic等也直接從Class III開始算

附上Checklist以供臨床參考