Clin Oral Impl Res 2007 Vol.18 P.86-96
在臨床上患者常問的問題之一是：全瓷冠好不好？當然現在的全瓷冠系統已不比幾年前的脆弱, 以前每隔三五年現在不到一年就會有新的系統出來開發表會. 這篇Sailer(2007)的系統性回溯文章可以提供一些參考
作者群回顧了3473篇關於Metal-Ceramic和All-Ceramic的文章, 然後他們的條件是找至少有三年追蹤的…最後篩到只剩9篇是關於All-Ceramic然後只有5篇是關於Metal-Ceramic…所以你如果回頭去看Goodacre或是Tan的文章你會發現這種回顧的文章真的很難下一個定論(因為篩選文章的是人而不是機器, 每篇文章的時空背景又不盡相同)
Int J Prosthodont 2006 Vol.19 P.547-548
在臨床上常常會有一個問題,就是在調整瓷牙咬合之後,到底要再做glazing還是就polish就好. 在2006年的這篇研究中, Dr. Olivera 團隊選擇了五種牙科用瓷: IPS Empress 2, IPS Empress, Duceram LFC, Duceram Plus, Symbio. 每種材料各16塊,一半用glazed surface而另一半用polished surface (依照廠商的建議操作). 在37度的水浴槽中以20N, 1.3Hz 80cycle/min 和對側的自然牙做摩擦. 有用機器去測量之前, 150000和300000次cycle後的瓷牙表面及對咬自然牙表面.
結果是glazed surface對側的自然牙磨耗比polished surface組還要多, 但是弔詭的是polished surface的表面比glazed surface還要粗糙. 所以應該是Microstructure的變化會比表面的粗糙度還要重要.
對於假牙贗復醫師來說, Centric relation(CR)是個很難以捉摸的東西. 在這篇Dr. Becker 這篇精辟的文章中我們來回顧一下CR的歷史定義以及哪個時候要取怎樣的CR.
1929年 Hanau：condylar heads are resting upon the menisci in the sockets of the glenoid fossa
1932年 Schuyler：place the tip of the tongue far back on the palate to hold it there while closing
1934年 Niswonger：clench the back teeth
1946年 Thompson：condyles are in the most retruded position in the fossa
1951年 Robinson：mandible can be retruded beyond what we should consider centric into a starined retruded position
1966年 Glickman：the most retruded position to the mandible to be carried by musculature
1966年 Graber：unstarined neutral position of the mandible
1968年 Goldman：most posterior relation of mandible to the maxilla from which latral movement can be made
1977年 Schluger：the condyles are in their most rearmost ad midmost position in the glenoid fossa
目前咬合學派多半以1955年McCollum的定義為主, 那什麼時候的假牙要取CR而哪時要用MIP? 作者的建議如下
最後要講到The principles of biologic occlusion:
1. CR和MIP中間沒有interference
2. Working movement 時沒有 balancing side interference
3. Cusp to fossa
4. 每顆牙齒至少有一點接觸
5. Canine or group function
6. 前突運動時沒有後牙干擾
7. 沒有cross-arch balancing contacts
8. 沒有fremitus
相信只要是在台灣假牙贗復界的牙醫師們, 都知道高醫周肇茂教授. 周P在二十多年前就已經是高醫牙醫系的系主任,然後赴美國Boston大學拿到牙醫學博士後到密蘇里大學擔任副教授多年, 再回到高醫牙醫系擔任假牙贗復學教授. 前陣子在念有關於OVD(垂直高度)的相關文章中恰巧找到周P在1994年發表這篇有關於找尋OVD的文章, 這個方法雖然並沒有被廣泛使用但是相當有趣, 提供各位參考.
這個方式就是量測眼-耳(eye-ear)的距離然後比較鼻尖-下巴(nose-chin)的距離. 周P找了600人(200美國人400亞洲人, 男女各半). 這些受測的患者都有穩定的咬合所以都可以量測到正確的OVD. 量測完兩個數值後去做迴歸分析.
之前在討論Turner(1984)那篇OVD的文章中有提到,如果患者有喪失原有的垂直高度,那就要用臨時的RPD或是Splint去找出患者原本的垂直高度. 但如果患者現在就有在戴RPD,可以用來作為診斷的工具嗎？這個案例報告就是一個修改原有RPD來評估患者新的垂直高度的案例.
69歲男性, 身體健康沒有重大疾病. 主訴是咀嚼不佳及美觀問題. 患者有戴上下顎的RPD,牙齒有明顯的磨耗且interocclusal space有3-4mm. 上下前牙都因磨耗而變得比較短.
先取患者原有的cast然後做診斷蠟型, 提高大約4mm並且將模型複製後壓vacuum shell. 然後將原有RPD戴到口內後,在vacuum shell內加自凝樹脂,直接放入患者口內所以原有的RPD就會被墊高.
作者先墊下顎,墊高後就變成了下顎onlay RPD.佩戴三個月後確認患者沒有任何的不適後再墊高上顎onlay RPD, 再等兩個月後把現有口內假牙印模, 口內自然牙修型後裝上臨時牙套及臨時RPD, 接下來就陸續完成最終的補綴物.
依照教科書以及我在美國受專科醫師訓練時的要求, lower distal extension RPD應該要印altered cast impression, 也就是你要先印主模做好framework後,有distal extension位置要加baseplate, 然後border molding後用流動性質好的印模材去印出真正的組織面
但是臨床上我很少這麼做,為什麼？請看這篇Dr. Frank et al 在2004發表在JPD的文章
作者一開始就提到在美國的50所牙醫學院中, 有48所學校教要做altered cast. 但是在詢問牙科技工所時, 卻只有6.2%的技師有在做這樣的case. 而在另一項的問卷中, 95%的牙醫師很少或是沒有在做altered cast. 為什麼有這麼大的差異呢？因為會增加一次的門診時間,因為可能會把主模損壞等…在文獻上也很少有研究去比較只印一次和印兩次到底有什麼差異.
這研究是在U of Washington牙醫學院進行,經過電腦隨機篩選下顎Class I Kennedy RPD患者共72位. 由同一位牙醫師操作, 隨機使用一次印模或是有使用altered cast方式製作.假牙製作完畢後去比較多項數值,也在一年後做第二次評估…細節可以慢慢去閱讀文章,以下是重點.
的確altered cast可以印出較佳的組織延伸,也不應該被學校所拋棄, 經驗不夠的醫師最好還是照教科書上的方式做altered cast…而且如果要做lab reline也是這樣做啊…多學一招總是好的
相信各位臨床牙醫師在治療患者時, 尤其牽涉到上顎前牙的美觀區的改變,一定會注意到臉部中線是不是正對著上顎正中門牙的中線？很有趣的地方是,這中線到底是如何定義的呢？
根據美國假牙牙醫學會,美國矯正牙醫學會的名詞定義,都沒有對中線(facial & dental midline)下過定義. Dr. Bidra et al在這篇文章中先定義他的facial midline是依照esthetic frame, 也就是外觀上經過電腦校正後判斷出臉正中那條線,dental midline比較沒有異義, 就是上顎正中門牙分隔線.
作者群先將很明顯臉部不對稱的患者挑除, 共選了87位患者(男49,女38,白人50,非白人37), 照相前先標示了Nasion, Tip of Nose, Tip of Philtrum, 然後利用電腦軟體去找到底哪一條線最靠近facial midline.
依照最靠近患者笑的嘴角中線排名: 1. dental midline 2. tip of philtrum 3. tip of nose 4. nasion. 越遠離差異越大
前面的文章有提到根管治療還是植牙,其實在沒有一個很廣泛的長期研究下是不能夠下定論的. 但是植牙真的比較沒有問題嗎？前面已經有一篇Dr. Goodacre的文章回溯固定式假牙的臨床問題,他在同一年發表的這篇文章是探討植牙及植牙的補綴物在長期追蹤之下,最常出現哪些併發症.
Goodacre et al的團隊找了從1981-2001,使用endosseous root form的implants & implant prosthesis 的英文文獻. 目的是想找出常見的植牙及其補綴物的常見併發症, 並和傳統固定式假牙做比較.
沒有一篇文章有討論到所有植牙及其補綴物的併發症. 作者群在所有被選入的兩百多篇文章中歸納出六大併發症：手術的併發症,植牙失敗,骨質流失,軟組織併發症,機械性質併發症及美觀發音問題.
Surgical complications (手術的併發症) : 有三篇文章提到 Hemorrhage-related complications (有血腫或是淤青等), 在379位患者中有92位有相關問題,平均發生率為24%; 11篇文章提到Neurosensory disturbance (神經損傷), 在2142位患者中有151位, 平均發生率為7%, 但有4篇文章也提到過了一年後症狀會比較輕微但也有文章說過5年也沒啥改善; 3篇文章提到Mandibular fracture, 在1523位患者中有4位,平均發生率為0.3%.
Implant loss (植牙失敗)：依照不同因素來分析:位置(補綴物),失敗的時間,植體的長度,骨質及系統性疾病. 這個項目會討論得比較詳細.
位置(補綴物)：依照失敗率由高而低排列, Maxillary overdentures 19%, Maxillary fixed complete denture 10%, Maxillary fixed partial dentures 6%, Mandibular fixed partial dentures 6%, Mandibular overdentures 4%, Mandibular fixed complete dentures 3%, Maxillary and Mandibular single crowns 3%.
失敗的時間：以補綴物接上之前和之後的數量來說, 大約是6:4, 也就是植體失敗有六成是接上前就掛掉了,但沒有統計上差異
植體的長度：13篇文章中,小於或等於10mm的平均失敗率為10%(272/2754), 大於10mm的平均失敗率為3%(105/3015)
骨質：Type I-III的平均失敗率為4%(113/3192), Type IV的平均失敗率為16%(160/1009)
系統性疾病：因為太多了很難比較,所以只比較了吸菸化療和糖尿病. 有吸菸者平均失敗率為11%(178/1668), 沒有吸煙者平均失敗率為5%(239/4862); 有化療者上顎平均失敗率為25%(55/217)而下顎為6%(79/1296); 有控制的糖尿病患者平均失敗率為9%(93/1053)
Bone loss(骨質流失)：統計15篇文章的資料,第一年平均植體旁骨質流失0.9mm, 接下來平均一年流失0.1mm. 但是三年內會喪失超過2mm骨頭的植體只占1.5%
Peri-implant soft tissue complications(軟組織併發症) :Fenestration/dehiscence 7%(223/3156), Gingival inflammation/proliferation 6%(1060/17565), Fistulas(117/11764)
Mechanical complications(機械性質併發症)：因為太多種類了,我只提比較常發生的. Overdenture loss of retention/adjustment(30%), Esthetic resin veneer fracture(22%), Overdenture reline(19%), Overdenture attachment fracture(17%), Esthetic porcelain veneer fracture(14%), Overdenture fracture(12%), Opposing prosthesis fracture(12%)…
Esthetic/phonetic complications(美觀發音問題)：平均來說7~10%
終於來到結論,其實這篇文章真的值得一讀再讀,因為念完原文很容易忘記. 我把幾個我覺得臨床常會遇到的標記出來.
Felton-2005-Implant or root canal
Dr. David. A Felton, Journal of Prosthodontics的總編輯,也是ACP的前任主席,在2005年這篇文章他分析他對於到底是要植牙還是根管治療來保留原本的牙齒.
我可以先講這篇文章的結論：就是因為不想破壞各專科的和諧…所以建議做個10年以上的研究來比較…但這文章有些資料是值得一讀的
文獻回顧中植牙固定式假牙的5年成功率為95.4%而10年成功率為92.8 ; 而自然牙固定式假牙的10年成功率為85-89.1%, 但是15年的成功率為66%. 最常造成失敗的原因是caries(18%), 其次是pulpal complications(11-17%) (Pjetursson et al, 2004)
另外有些研究指出5-17%的自然牙固定式假牙或牙橋需要根管治療,還有些研究指出27-31%的牙齒在要做固定式假牙之前要先根管治療.
這時候需要說明一下,在閱讀美國的研究或是書時,你會發現他們越來越依賴植牙,而將有"Risk"的牙齒爽快地拔掉.因為根管治療的價錢差太多了. 在台灣健保支付了所有根管治療的費用而在美國儘管可能有保險還是相當昂貴. 這沒有所謂好或不好,而是要將所有搜集到的資訊跟患者說明.
自從All-on-4這個術式被Dr. Malo開始發揚光大後, 臨床上就有幾個比較重要的問題：什麼時候可以用？尤其是在上顎,骨質通常會比下顎軟及疏鬆. Dr. Parel在治療All-on-4上算是先驅, 他甚至幫超過一百歲的人瑞治療過.
All-on-4的理論是使用前面兩顆垂直植體以及後面兩顆傾斜植體, 為了避免過長的cantilever以及後牙區的補骨. Dr. Parel回顧了從2008-2010年一共有285個上顎(1140顆implants)和273個下顎(992顆implants).全部的case都是種4顆植體且立即負重(immediate loading)
統計的結論是上顎的1140顆植體中有41顆failure, 成功率為96.53%, 下顎的992顆植體中有7顆failure, 成功率為99.3%. 但是上顎有6顆植體失敗的原因是trauma, 所以成功率修正為96.93%. 即使如此上顎失敗率還是高於下顎.
那再去追究這些失敗的原因. 一共有20位患者失敗. 其中最大的三個失敗原因是1.對側是自然牙(16 of 20) 2. 骨質不佳(17 of 20) 3. 男性(15 of 20). 磨牙也有大的機會造成失敗(9 of 20)
其他原因:抽煙,骨量不足,系統性疾病等…造成的失敗相對較少
另外一點可以參考的是, 全部失敗的植體位置在CBCT上,都有較低的HU density(小於100). 因為這些位置也難以鎖到35N/cm以上
那要怎麼解決呢？發現了可能只用4顆植體會失敗怎麼辦呢？那就用5,6,7顆吧
yehc 