JPD 1966 Vol.16 P.1103-1110

在RPD的設計中, 如果牽涉到free end的設計像是Class I or IV的時候, 就會需要用到indirct retention. 首先我們要了解到最基本的Class I II III lever.

那Indirect retainer的設計基本上是Class II的lever, 也就是在free end向咬合面翻起時, 這時的支點會在direct retainer的末梢, PA是施力而RA是拮抗力.

所以在設計RPD時的基本原則不要忘記, major connector要越堅硬穩固越好, fulcrum line要找到, abutment要牙周狀況理想, rest seat要夠深夠大, guiding plane要互相平行且垂直咬合面, indirect retention要看class II lever.

JPD 1968 Vol.20 P.21-36 這篇文章詳細的討論當時在1960年代時認知下顎的位置. 在解剖學上的下顎最後方常被認為是CR時下顎應該在的位置. 但是實際上因為側翼肌及韌帶的關係所以會在比解剖位置更往前的地方. 在一些患者的最後方位置其實是posterior dislocation.

通常被認為最重要掌管posterior limit的組織是Temporomandibular ligament. 這條韌帶有神經分枝所以會讓下顎向後的temporal m.和digastrics m.減少活動而增強下顎往前的lateral pterygoid m. 但是這方面的神經解剖學尚未完整, 是如何拮抗的以及運作尚未清楚.

我個人的看法是深受到我的老師Dr. Schmitt的影響, Centric的位置應該是要在一個肌肉骨頭韌帶和牙齒都可以和諧相處的位置. 所以不要再亂推下顎了.

JPD 1960 Vol.10 P.891-907

在念RPD的書時, 一定會念到Applegate對於Kennedy classification 所增加的8項規則. 這篇文章是對於Kennedy classification以及RPD的一些他的個人建議.

Applegate強調除了分類外,對於剩下骨質的評估, 還有abutment本身的形狀是否適合受力, 牙周的狀況,  最重要的是剩餘牙齒的位置, 都要再三去確認.

另外還有class V, VI的兩種分類方式: Class V 就很類似Class III, 但是前或後的牙齒無法提供直接的支持. Class VI則是只缺一顆而製作單側短RPD.

JPD 1952 Vol.2 P.440-457

這篇在2005年重新刊登1952年的文章中描述一種方式去測試不同的假牙形態對於同一患者咬合功能的測試.

先講這篇文章的弱點, 因為測試方式很麻煩所以只有測試兩位患者, 但是他很認真的去試看看三種不同的denture teeth. 結果是20度牙比沒有角度的牙可以將食物磨的更碎（作者用濾網去篩咬碎的顆粒）而且20度牙讓患者覺得比較好咬. 這種類似的文章其實很多, 每一期的Pros journal都會有…不過最近的結論大多是很含糊的, 因為只要全口假牙不要做的太差, 心理的因素才是主因.

JPD 2002 Vol.88 P.200-207

在嚴重的Angle class II malocclusion患者的重建上, CR-CO的差異是很麻煩的問題. 這篇文章描述一種利用咬合板方式去確認患者的上下顎關係並轉移到咬合器上.

Class II malocclusion跟TMD有沒有關係？大部份的文獻指出是沒有直接關係的, 除非從CR-CO中有咬合干擾. 在此類患者中, CR當然是沒有辦法有功能的, 但是CR仍然是一個很有價值的參考點.

所以在這類的患者仍要先取CR, 然後在半調節咬合器上去堆蠟找出未來想重建的VDO, 接著製作咬合板. 咬合板上CR-CO間不可有干擾, 且每2週調整一次. 通常在8周後就會穩定. 接著將咬合板切成三段（前段和雙側後段）, 先戴後側然後去前面咬合記錄, 然後戴前側取後段咬合記錄.

因為此類患者的CO-CR在外觀上有很明顯不同, 臨床上要很小心重建. 除了咬合板確認8周以外, 臨時假牙也要確認8周以上.

JPD 2001 Vol.85 P.621-623

這文章描述一種取CD時有取neutral zone的方式, 並同時取VDO和bite.

1.做完final impression後製作record base, 一樣用傳統方式製作上顎occlusal rim並定位出中線及其他的參考點.

2. 在下顎的baseplate上放sticky wax, 然後使用水浴槽加熱紅色compound, 放置在下顎baseplate上. 放入患者口內並請患者作吸允和吞嚥的動作.

3. 在上顎的rim上塗凡士林, 然後均勻加熱下顎的compound, 引導患者咬到centric的位置. 重複這動作幾次並用臉型及發音確認患者的VDO.

4. 在下顎的後牙區削短1mm並做V notches, 保留前牙區的stop, 用PVS取bite.

之前我有聽過幾種方式去取neutral zone的, 這文章的方式聽起來合理但是實際上很難去操作, 因為compound的加熱要很有技巧, 而且之後排牙時還要再將compound拿掉…僅供參考.

JPD 1988 Vol.59 P.212-217

有很多種的咬合干擾, 最嚴重的兩種是：1. 從CR到CO移動中間只有單邊牙齒有碰觸,尤其是碰觸時向側方的移動. 2. Balancing side 的干擾讓working side沒有接觸

這篇文章作者去研究的主題是在沒有TMD的青少年及年輕人上, 有上述兩種咬合干擾的機率. 他們找了60位平均15歲的青少年以及80位平均22歲的成人.

結果是有75%的人有CR的單側premature contact, 從CR到CO的slide從0到1.3mm都有, 成人的slide平均比青少年大一些, 34%青少年及66%成人有超過0.2mm的slide. Balancing的干擾則要看側方移動的距離, 75%的人在最大側移時有干擾.

總結就是有九成的人至少有有以上兩種干擾的一種, 而這些受試者都沒有TMD. 那咬合干擾到底是不是造成TMD的主要成因呢？

JPD 2005 Vol.94 P.304

在做上顎CD的時候, 咬合的平面要跟Camper’s line (ala-tragal line)要平行. 那大多數的醫師其實一一手拿尺一手拿rim, 很難對的準.

這位醫師用一個很簡單的方式, 他用一條線上面沾白石膏粉, 直接在患者臉上劃線, 用完用紗布擦掉即可.

在JPD裡有很多類似如此有趣的文章, 雖然看起來不是很正式但這就是做假牙有趣的地方, 很多小技巧…

JPD 1972 Vol.28 P.238-245

這篇文章是在1972年發表的, 那時已經把VDO研究的差不多了, 因為發現這VDO因人而異的特性太過強烈, 所以之後就很少看到類似的研究. 這篇文章就將所有臨床判斷VDO的方式統整一下.

Pre-Extraction Record : 不準確, 僅供參考. 因為軟組織的移動可能會有2mm以上的誤差.

Physiologic Rest Position: Tallgren(1957)認為同一患者在有牙跟無牙的狀態下的rest position不同; Atwood(1966)認為rest position是會一直在變動的; Carlsson&Ericson(1967)發現發音法會比rest position找出較高的VDO.

Closing Force: 這方法的原理是在正確的VDO時會有最強的咬合力. Smith(1958)認為有名的Boos bimeter是最準的測量VDO儀器. 但是因為會痛所以很多學者對此提出懷疑. Ann(1967)的實驗發現提高9mm的VDO的咬力比正常的VDO高出20%, 如果真是如此哪就差太多了.

Tactile Sense: Lytle(1964)& Timmer(1969)有發展一系列利用軟蠟occlusal rim讓患者去咬而找出VDO的方法. McGee(1947)發現患者會咬在Reduced VDO因為這樣比較舒服.

Facial Dimension: Goodfriend(1933)發現瞳孔到junction of lip的距離和subnasion-gnathion的距離一樣; McGee(1947)發現center of the pupil of the eye到median line of the lips, glabella到subnasion, the distance between the angles of the mouth when lip in response(這我不太能理解, 是笑最開的距離嗎？), 這三個距離理論上會很接近. Harvey(1948), Pound(1957), Paquette(1966)都支持他的論點. 我個人認為有點像是臉部三分法的感覺.

Phonetics: 在使用rest position時也會用發音法, 最常用的是發"M", 再加上P音會更理想的原因是發M音時嘴脣和在一起而看不到裡面的狀況. 發P音可以看到裡面的情形, 這也是最常用"Mississippi"的原因. Silverman(1953)的closet speaking space的"S"音應該是眾所皆知相對穩定的.

Deglutition: 吞嚥法的使用開始于Shanahan(1956)認為下顎的移動從嬰兒時期就不會有太大的變化. Ismail&George(1968)認為吞嚥法發現的VDO會比較高平均2.8mm, 但是跟缺失多少後牙有關係.

Esthetic Appearance: 在正常的muscle tone的患者有用, 而在臉部肌肉不協調的患者就沒有效果.

Open-Rest Method: Douglas&Maritato(1965)覺得這最準, 他們覺得可以讓肌肉比較能夠在幾次的開合之後比較放鬆.

總結：Willie(1958)的問卷調查中發現最常被使用的方式是Esthetics, 其次是Phonetics. 我個人比較常用的也是這兩種. 在沒有患者拔牙前的記錄時, 要多參考幾種不同的方式, 因為以上的想法都是正向地去想取得正確的VDO.

JPD 2001 Vol.86 P.377-381

在Maxillofacial prosthesis中, 因為很多時候都是單側的缺損, 單靠假牙黏著劑,tissue undercut, 2 piece magnet. Dental implant 在此時就是唯一可以依靠的解決方式. Conventional 和 zygoma implants 在適當的設計之下可以做cross arch的metal framework來支撐補綴物.

很重要的一點就是, 在這類的患者因為骨質通常不佳, 需要等6個月才能夠loading. 另外因為角度長短不一, 需要做splinting framework, 且至少要4隻以上的植體.